Virtual Reality Lab - Universitat de Barcelona

La Fibromialgia (FM) es un trastorno que cursa con dolor crónico generalizado, hiperalgesia (mayor sensibilización delante de un estímulo doloroso) y/o alodinia (percepción de dolor delante de un estímulo no doloroso). El término crónico hace referencia a que el trastorno de dolor está presente un mínimo de 3 meses, por lo tanto, no es un término de futuro. Esta sensación de dolor incrementa a lo largo del día, aumentando si la persona hace una actividad intensa y apareciendo una mayor recuperación postesfuerzo.

Este trastorno tiene una prevalencia del 2.4% de la población española, siendo las mujeres las que obtienen unos porcentajes más elevados (4.2%) en comparación con los hombres (0.2%).

El diagnóstico de la FM ha sido actualizado al año 2010, dejando atrás el concepto puramente físico de los puntos dolorosos para introducir otras variables en el diagnóstico de la FM. Se identifican 19 zonas como dolorosas y, además, se añaden otros criterios para poder diagnosticar: la intensidad de la fatiga, problemas de atención, sueño no reparador y síntomas somáticos.

Se ha identificado unas altas tasas de comorbilidad en esta patología, tanto a nivel físico cómo psicológico. A destacar, los más frecuentes son el Síndrome de Fatiga Crónica, Síndrome de Colon Irritable, migrañas, trastornos del estado de ánimo (depresión mayor y distimia) y trastornos de ansiedad (fobia específica y trastorno de pánico).

Siguiendo el concepto amplio del dolor, las investigaciones han observado que diversas variables psicológicas modulan la percepción del dolor. Así, las personas que tienen altos niveles de depresión, ansiedad y catastrofización perciben el dolor más intenso y que interfiere con su calidad de vida. Si los pacientes perciben un control interno y un afrontamiento activo hacia el dolor, vive este con menor intensidad. En cambio, las personas que mantienen un control externo y afrontamiento pasivo ante el dolor lo sienten más intenso y limitante.

En frente de toda esta sintomatología, se han identificado dos intervenciones como las más eficaces para el tratamiento de la FM: la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y la relajación. Debido a que la relajación se suele adjuntar a la TCC, no hay resultados específicos de ésta. Centrándolos con la TCC, esta promueve una mejora en la sintomatología depresiva y un aumento de la autoeficacia percibida, no obstante, estos beneficios son leve-moderados.

Debido a que esta terapia tiene unos efectos terapéuticos leve-moderados, es importante buscar nuevas formas de potenciar su eficacia. Por ello, se valoró desarrollar un entorno mediante lla Realidad Virtual (RV) a fin de identificar cómo es el dolor de las personas con FM a partir de sus propias representaciones. Así, se podría crear un entorno dirigido a pacientes con FM para adjuntarlo a la TCC y potenciar su efecto.

Se establecen dos objetivos generales en este estudio: el primero exploratorio y el segundo confirmatorio.

El primer objetivo busca saber cómo es el dolor de las personas que sufren FM. Pero, no solo identificar la representación y las características más importantes del dolor, también saber las características y la representación de la ausencia de dolor. Como objetivo específico sería identificar si hay atributos que se pueden establecer en un continuum entre la figura del dolor y de la ausencia de dolor.

El segundo objetivo iría dirigido a confirmar si las características identificadas muestran validez de constructo, validez interna y fiabilidad. Así, con los resultados obtenidos se establecerán similitudes con teorías aceptadas en el ámbito científico, se analizará si el software cuantifica realmente el dolor y si los datos obtenidos de las características son consistentes entre sí.

En caso de cumplir ambos objetivos, un objetivo para el futuro sería determinar si el nuevo software creado será capaz de potenciar la autoeficacia de la persona y el locus de control interno a fin que el paciente tenga más recursos para afrontar su situación de dolor.

En el primer estudio se incluyeron 19 pacientes con FM. En él se pidió a cada participante que dibujasen y describieran el dolor percibido. Posteriormente, se les pidió que dibujasen y describieran la ausencia del dolor. Finalmente se les administró dos cuestionarios: el “MCGill Pain Questionnaire” (MPQ-SV) para definir el dolor a nivel sensorial, emocional, valorativo, su intensidad y la localización de este; y el “Hospital Anxiety and Depression Scale” (HADS) a fin de valorar el grado de depresión y ansiedad.

De cada dibujo obtenido se analizó en base a 3 categorías establecidas (el color, la forma dibujada y la descripción escrita) con la finalidad de obtener las frecuencias de cada una.

Figura del dolor: El color rojo fue el más escogido (57.9%), seguido del negro (15.8%) y el morado (5.3%). Un 36.8% de los participante pintaron la figura como un cuerpo humano. El mismo porcentaje de pacientes pintó la figura en forma no huma y un 26.3% como una figura abstracta. Al observar unos porcentajes tan similares, ese hizo un segundo análisis para determinar que subgrupo tenía más características comunes, siendo la forma humana (57% dibujaba todo el cuerpo). La característica verbal más frecuente fue rigidez (68.4%).

Figura de ausencia de dolor: El color azul obtuvo una frecuencia del 31.6% y el verde un 26.3%. Un 42.1% representan un cuerpo humano y un 47.4% dibujan otra figura concreta. Haciendo un análisis más exhaustivo, se encontró que dentro de los que pintaban otra forma concreta, el 44.4% dibujaban una playa. La característica verbal más frecuente fue el movimiento.

Contingencias entre las representaciones: En este apartado se explicará con qué frecuencia las personas que representaban la figura del dolor con una característica, representaban la figura de la ausencia de dolor con otra característica, a fin de identificar posibles contínuums. Un 36.4% de los participantes que pintaban la figura de color rojo, luego dibujaban la figura de ausencia de dolor azul. Este mismo porcentaje se obtiene con los participantes que primero pintaban rojo, luego verde. Un 85.7% de los participantes que dibujan el dolor de forma humana luego lo volvían a representar de forma humana. Un 61.5% de los participantes que definían el dolor como rígido, luego definían la ausencia de dolor en movimiento. Así mismo, el 71.4% de los participantes que describieron el dolor cómo rígido, luego dibujaron una playa.

Ansiedad: Se diferenció la muestra entre las personas que tenían más y menos ansiedad a fin de hacer una ANOVA y poder identificar si alguna de las características identificadas estaba influenciada por la intensidad de las variables psicológicas. En la Tabla 1 se puede observar que solo la rigidez muestra una significación estadística (p=0.008), resaltando que los pacientes que tenían más ansiedad, sentían más rigidez.

Tabla 1. ANOVA según el grado de ansiedad. Depresión: Otros análisis ANOVA (Tabla 2) muestran que la rigidez vuelve a obtener significación estadística (p>0.000), denotando que los pacientes que tenían más depresión sentían más rigidez.

Tabla 2. ANOVA según el grado de depresión.

Los resultados y el análisis de un estudio exploratorio muestran una serie de datos muy reveladores que permiten el desarrollo de la figura.

Se identifica como contínuum la forma del ser humano entre la figura del dolor y la ausencia de éste, ya que la gran mayoría de los participantes que primero dibujaban una figura humana en el dolor, luego la volvían a representar para la ausencia de dolor. Con la finalidad de localizar más específicamente el dolor, se divide el cuerpo en 21 zonas (cervicales, hombro derecho e izquierdo, lumbares, mano izquierda delante y detrás, mano derecha delante y detrás, muslo izquierdo delante y detrás, muslo derecho delante y detrás, pie izquierdo delante y detrás, pie derecho delante y detrás, antebrazo izquierdo delante, antebrazo derecho delante, brazo izquierdo delante, brazo derecho delante y cabeza) (Figura 1). La localización por zonas es similar a los nuevos criterios diagnósticos de la FM del año 2010. De hecho, están representados a la figura 16 zonas de diagnóstico 19 totales (falta el glutis, el abdomen y la mandíbula), probablemente debido a la baja muestra.

Figura 1. Zonas representadas virtualmente de la figura.

Dentro de esta cada una de las partes de la humana, se establecen tres variables cuantitativas:

• El color (de rojo a azul).
• La velocidad de movimiento (de bajo movimiento como la rigidez a un movimiento normal).
• El sonido (de unas maderas que crujen al sonido de la playa). Se incluye esta nueva modalidad sensorial para potenciar la inmersión del usuario.

Así, la representación del dolor máximo será la parte de la figura en rojo, una velocidad de movimiento muy reducida y el sonido de maderas que crujen. En cambio, la representación de la ausencia de dolor sería la figura de color azul, un movimiento con velocidad natural y el sonido de una playa. Se escoge el azul (y no el verde) porque es más fácil asociarlo con el sonido de la playa identificado como relevante.

Los análisis ANOVA permiten establecer una validez de constructo, ya que tanto la ansiedad como la depresión influyen en la sensación de rigidez. Altos niveles de ansiedad propician que las personas eviten las situaciones, ya que se interpreta que las demandas de la situación son mayores que les recursos personales que se tienen para afrontarlas. Así, la persona anticipa que no podrá hacer frente a las demandas y evita la situación, una conducta característica de los trastornos de ansiedad.

Centrándonos en la depresión, también se encuentran similitudes en la bibliografía publicada en que las personas con mayores tasas de depresión realizan menos ejercicio. Las personas con depresión perciben una indefensión hacía la situación sin saber qué hacer con ella y aumentan su tasa de desesperanza, no sintiéndose capaces de superar la situación y, por tanto, reduciendo la actividad al no hacer nada ante la situación.

En base a los resultados anteriores, se elabora un entorno virtual con la finalidad de representar tanto el dolor como la ausencia de dolor en pacientes con FM (Vídeo 1). El software está compuesto por una figura humana, la cual representa tanto el dolor como la ausencia de él.

Al iniciar el programa, se le pide a la persona que identifica la zona que le provoca más dolor mediante una Escala Analógica Visual (EVA). Así, el usuario pude escoger cualquier de las 21 partes del cuerpo humano y cuantificar la intensidad de dolor que percibe (0 – ausencia de dolor; 10 – dolor máximo). Una vez puntuado, aparecerá la zona de dolor especificada con las características del color, velocidad de movimiento y sonido en correlación con la puntuación de la intensidad del dolor indicado previamente. Por ejemplo, si el participante puntúa un dolor de 8, el color, el movimiento y el sonido también estarían puntuados con una intensidad de 8.

Cuando el participante tiene representado el dolor que percibe de forma virtual puede alterar los valores de color, velocidad de movimiento y sonido. Para ello, en la parte derecha de la pantalla hay sus valores que, al cambiarlos, cambian los atributos de la parte del cuerpo visualizada. También aparece una barra con el dolor percibido, el cual recuerda al paciente el objeto de estudio y puede modificarlo, aunque su variación no afectará a la representación de la figura.

El tiempo de exposición es indeterminado, ya que cada persona será libre de estar al entorno el tiempo que considere necesario para que se le reduzca el dolor. Además, teniendo en cuenta que el dolor puede aparecer o ser presente en diferentes zonas del cuerpo, el programa está preparado con la opción de “ir a otra zona”. Cada vez que se cambiar de zona o se cierra el programa, se pide al usuario que vuelva a puntuar el dolor EVA, esperando que este sea menor.

El entorno creado se administra a 41 personas sanas, excluyendo a las personas que tenían enfermedades crónicas que cursaban con dolor, trastornos mentales severos, deterioro cognitivo elevado y enfermedades cardiovasculares.

La finalidad de este estudio era determinar la validez interna y la fiabilidad del software. Para ello se utilizó el cold pressor donde cada uno de los participantes tenían que poner la mano al agua de 6ºC (+/-1) y una temperatura ambiental constante de 25ºC (+/- 1ºC). La mano tenía que están sumergida en agua un máximo dos minutos y medio. Se pedía a los participantes que recordaran la sensación de dolor durante el cold pressor y se les invitaba a que pasaran al software para que seleccionaran la parte del cuerpo que sentía más dolor (mano no dominante) y cuantificarlo. Una vez se visualizaba la parte escogida y con la finalidad de no interferir con los datos de validez, todas las puntuaciones del color, velocidad de movimiento y sonido aparecían a 0. Por lo tanto, el participante tenía que modificar los valores para que representases su dolor vivido, explicitando que dicho valor no tiene relación con el valor inicial.

Mediante el coeficiente de correlación de Pearson (Tabla 3) se observa como el dolor percibido inicialmente correlaciona significativamente con las tres características identificadas: el color (r=0.579; p>0.001), la velocidad de movimiento (r=0.481; p=0.001) y el sonido (r=0.448; p=0.003). Por lo tanto, estos datos muestran una buena validez interna. Por otra parte, las correlaciones estadísticamente significativas entre las características denotan una buena consistencia interna.

Tabla 3. Correlación entre el dolor y las características de la figura.

Hasta la fecha, se ha desarrollado un nuevo software para representar el dolor percibido mediante una población que sufre FM. Al ser un estudio principalmente exploratorio, era importante además de establecer una validez de constructo, valorar su validez y consistencia interna. Los resultados anteriores muestran que las características del dolor identificadas en la fase inicial: el color, la velocidad de movimiento y el sonido correlacionan con la intensidad de dolor percibido. Por ejemplo, puntuar en el EVA un dolor de 8 correspondería que el valor de las características fuera de 8, confirmando que el dolor puede ser representado mediante estas características.

En intervenciones futuras, se debería implementar el programa creado en una TCC con la finalidad de potenciar su efectividad. El software pretender potenciar un afrontamiento activo de las personas con FM a fin de que sientan que tienen más herramientas para afrontarse con la enfermedad y interiorizar el control percibido. Así, se modularían dos características psicológicas que influyen en la percepción del dolor.