Laboratorio de Realidad Virtual de la Universitat de Barcelona

La agorafobia es uno de los trastornos de ansiedad más complejos e incapacitantes debido a la gran cantidad de situaciones que la persona que lo padece llega a evitar, dificultando su desarrollo social, laboral y personal. La American Psychiatric Association define la agorafobia en el DSM-IV-TR (APA, 2000) como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pánico o síntomas similares a los del pánico (mareo, caída, despersonalización, desrealización, pérdida del control de esfínteres, vómito, molestias cardíacas). Como consecuencia de este miedo, la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompañada.

Los estudios sobre el trastorno revelan que responde bien al tratamiento cognitivo-conductual, cuyo componente más importante es la técnica de exposición en vivo a las situaciones temidas y evitadas. Esta técnica consiste en afrontar la situación temida, tolerando un cierto nivel de malestar, para que se produzca un contra-condicionamiento del estímulo condicionado, que en el caso de la agorafobia no es tan concreto como en las fobias específicas. Sin embargo, esta técnica genera rechazo por parte de un porcentaje importante de pacientes, haciendo que muchos abandonen la terapia (entre el 13 y el 30%, según diversos estudios), lo que a menudo hace muy difícil la recuperación.

Con el objetivo de superar este obstáculo, desde la década de 1990 se ha empleado la realidad virtual como medio para exponer al sujeto a aquellas situaciones que teme sin tener que experimentar un grado de malestar tan alto como en las situaciones reales. Aunque su aplicación en la agorafobia, por la gran variabilidad de situaciones que comprende, no ha sido tan estudiada como en otros trastornos, la exposición con realidad virtual ha obtenido resultados de eficacia prometedores siempre que las escenas generen una buena sensación de presencia. Cada vez se han desarrollado nuevos y mejores programas de tratamiento que incluyen más escenas y más variables a manipular.

La exposición con realidad virtual tiene ventajas respecto a la exposición en vivo, como el elevado grado de control que permite al terapeuta sobre lo que el paciente ve durante la exposición, la reducción de los costes económicos derivados de los desplazamientos o el mayor nivel de intimidad, virtudes que hacen que la exposición con realidad virtual goce de una buena aceptación por parte de los pacientes. Sin embargo, también presenta algunos puntos débiles, como la dificultad para representar escenarios significativos o, muy especialmente, el alto precio de los dispositivos necesarios para llevarla a cabo.

Mediante los programas Blender y Unity, ambos software gratuitos, se diseñaron dos escenarios virtuales: una sala de cine y un trayecto de metro. En ambos se podían manipular dos variables, que en el caso del vagón de metro eran la duración del trayecto (40 segundos o 65 segundos, medidas tomadas de trayectos reales) y la cantidad de personas en el vagón (20 ó 60), y que en el caso de la sala de cine eran la cantidad de gente (30 ó 100) y la butaca en la que se sentaba el sujeto (muy cerca de la salida y al lado del pasillo o relativamente lejos y en medio de la fila). La mezcla de la manipulación de variables hacía que, en total, hubiera 8 escenas virtuales a las que cada sujeto se exponía.

Se puso especial atención al realismo de los escenarios, procurando que fueran parecidos a una sala de cine y un metro característicos de la ciudad de Barcelona. Se emplearon más de 50 avatares humanos distintos, cada uno con una complexión, edad y raza particulares. Se otorgó animación a varios de los avatares, especialmente en el escenario Sala de Cine.

La muestra está compuesta por 51 personas que participaron voluntariamente en el experimento de validación de los dos escenarios virtuales. De ellas, 20 presentaban agorafobia a nivel clínico o subclínico, lo cual se evaluó mediante una entrevista clínica estructurada, y las 31 restantes conformaron el grupo control. Ambos grupos eran homogéneos en lo que respecta a variables como la edad o el nivel de estudios, pero no lo eran respecto a la ocupación o al sexo (la muestra agorafóbica estaba compuesta por sólo 3 varones).

Todos los sujetos completaron los cuestionarios Escala de Agorafobia (Öst, 1990) y Anxiety Sensitibity Index-3 (Taylor et al., 2007), dos pruebas psicológicas ampliamente validadas y utilizadas en la detección de agorafobia. El nivel de ansiedad experimentado durante la exposición a los escenarios virtuales se midió mediante Unidades Subjetivas de Ansiedad (USAs), otorgando un valor subjetivo del 0 al 100. Se realizaban tres mediciones en cada una de las 8 escenas virtuales: al iniciar la exposición, a la mitad y al acabar.

Una vez finalizada la exposición a las 8 escenas virtuales, el sujeto completaba un cuestionario de valoración sobre la experiencia en el que otorgaba una nota numérica a la sensación de presencia y la calidad de la imagen que había experimentado durante la exposición y también podía proponer aspectos a mejorar y nuevos escenarios a diseñar para el tratamiento de la agorafobia.

El análisis estadístico permitió comprobar que el grupo de personas con agorafobia puntuó significativamente más alto en los dos cuestionarios que el grupo control, lo cual confirmó que ambos cuestionarios fueron una buena elección ya que poseían una buena validez discriminante. El efecto principal de la variable “grupo” fue significativo para los dos escenarios, indicando que el grupo de personas con agorafobia reportó una ansiedad significativamente más alta que el grupo control tanto en Sala de Cine como en Trayecto de Metro. La manipulación de las variables “cantidad de gente” y “distancia de la salida” obtuvo un efecto significativo, pero no así la variable “duración del trayecto” en el escenario Trayecto de Metro. Las Figuras 1, 2, 3 y 4 muestran los niveles de ansiedad de cada grupo en cada escenario.

Figura 1. USAs del grupo agorafóbico en Sala de Cine Figura 2. USAs del grupo control en Sala de Cine

Figura 3. USAs del grupo agorafóbico en Tr. De Metro Figura 5. USAs del grupo control en Tr. De Metro

También se observaron correlaciones significativas (con un nivel de confianza del 95%) entre el nivel de ansiedad reportado (USAs) durante la exposición a las escenas virtuales y las puntuaciones globales de los cuestionarios Escala de Agorafobia y ASI-3, así como de algunos ítems concretos que guardaban relación con el contenido de las escenas virtuales.

Un resultado muy significativo fue que el grupo de personas con agorafobia presentó una tendencia significativa en la evolución del nivel de ansiedad reportado durante la exposición a las escenas de Trayecto de Metro, como se muestra en el Gráfico 1.

Gráfico 1. Evolución de las USAs del grupo con agorafobia a lo largo de la exposición al escenario Tr. De Metro

La presencia y la calidad de la imagen fueron evaluadas con un notable (7-8 sobre 10) en ambos escenarios y sin diferencias significativas entre los dos grupos. Varios sujetos consideraron que la animación de los personajes era escasa o artificial y que eso era el principal aspecto a mejorar de las escenas virtuales. Ningún sujeto refirió que el dispositivo Oculus Rift® fuese incómodo o molesto.

Las escenas diseñadas resultaron ser significativas y representativas del trastorno, si bien es cierto que la agorafobia comprende una gran variedad de situaciones y que sería deseable representar nuevos escenarios en el futuro, además de perfeccionar los actuales. El perfeccionamiento se centraría especialmente en la mejora de la animación de los avatares humanos, indispensables para que la exposición sea exitosa, puesto que el componente social es fundamental en el trastorno de la agorafobia.

Los participantes que presentaban agorafobia a nivel clínico o subclínico reportaron niveles de ansiedad significativamente más altos que los participantes del grupo control, lo que indica que estos escenarios podrían ser empleados para el tratamiento de la agorafobia puesto que producen la ansiedad necesaria para que se produzca el contra-condicionamiento. La tendencia mostrada en el Gráfico 1 es un claro ejemplo de que el escenario virtual produjo una sensación parecida a la real, ya que las personas con agorafobia experimentaban la mayor ansiedad a la mitad del trayecto, cuando el metro estaba en los túneles y escapar era imposible; cuando llegaba a la siguiente estación, el malestar se reducía por la posibilidad de escapar.

Aunque los escenarios resultaron ser válidos y superan algunas de las limitaciones de anteriores escenarios virtuales diseñados para la agorafobia, especialmente en lo referido a realismo y detallismo, ésta no es la principal aportación de este proyecto; lo verdaderamente novedoso es el estudio de la utilidad clínica del dispositivo Oculus Rift®. Teniendo en cuenta que la calidad de la imagen y la presencia fueron evaluadas como notables y que ningún sujeto refirió que el dispositivo fuese incómodo o molesto, podemos concluir que, al sumar estas cualidades a su elevado campo de visión y su precio razonable, las Oculus Rift® son un dispositivo clínicamente útil y permiten superar la principal limitación de la exposición con realidad virtual.

No se puede negar que este estudio tiene ciertas limitaciones, algunas de las cuales ya se han comentado, como el diseño de únicamente dos escenarios virtuales o la posibilidad de manipular únicamente dos variables en cada uno, pero también presenta algunas limitaciones metodológicas, como la reducida muestra agorafóbica, la medición de la ansiedad mediante auto-informe o el uso de una escala no validada para la valoración de la sensación de presencia. Estos aspectos podrían ser mejorados en próximos estudios para replicar los resultados obtenidos por el actual.

Para finalizar, se concluye que las escenas diseñadas son válidas para ser utilizadas en una fase de tratamiento de la agorafobia, aunque sería necesario diseñar más escenarios y perfeccionar algunos aspectos de las actuales en base a lo comentado por los participantes. También se concluye que las Oculus Rift® son adecuadas para realizar la técnica de exposición con realidad virtual, puesto que a su precio asequible se añade una buena sensación de inmersión, calidad de imagen y comodidad.