Laboratori de Realitat Virtual de la Universitat de Barcelona

La fibromialgia (FM) es una enfermedad de etiología desconocida que principalmente provoca dolor crónico generalizado en zonas como los músculos, articulaciones o tendones, acompañado de fatiga. Otros síntomas que pueden presentarse en la FM son trastornos del sueño, síndrome del intestino irritable, rigidez del cuerpo, dolores de cabeza, malestar abdominal, vejiga irritable, parestesia, entumecimiento u hormigueo, dolores de pecho y mareos.

La FM es una enfermedad reconocida por la OMS (Organización Mundial de la Salud) desde 1992. En la última revisión del CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) se clasifica como una enfermedad reumatológica. Dependiendo de la afectación que la enfermedad produce en la vida del enfermo la FM puede ser leve, moderada o severa. La prevalencia en España se sitúa entre el 2 y el 4% de la población, con una incidencia mucho mayor en mujeres (1:9). Existe un pico de prevalencia entre los 40 y los 49 años.

Por el momento se desconoce la causa de la FM. Lo que si se ha podido identificar son determinados factores de riesgo a la hora de padecer FM, de los que podemos destacar:

• El sexo: las mujeres sufren FM en un porcentaje mucho más elevado que los hombres.
• La presencia de familiares con FM, en especial familiares de primer grado.
• Presencia de otros síndromes de dolor regional crónico (cefalea crónica, dolor miofascial, colon irritable, etc.).
• Estrés emocional significativo, como episodios de violencia grave.
• Embarazos con altos niveles de estrés o traumas.

También se ha podido observar que existen diferencias significativas en el procesamiento del dolor entre pacientes con FM y sujetos sanos, siendo la disfunción del sistema nociceptivo la principal alteración detectada. Este sistema es el encargado de la detección de amenazas a través de la elaboración y la modulación del dolor, la activación de mecanismos de alerta y estrés y las respuestas fisiológicas adaptativas. En los pacientes de FM, este sistema más veloz y sensible, la detección de estímulos es correcta, pero el umbral de estimulación requerido para trasladar un estímulo sensorial a una posible amenaza es menor que en una persona sana. Esto lleva a una mayor y más prolongada activación cerebral de áreas responsables del procesamiento del dolor. Hay que señalar que esta hiperactividad nociceptiva se observa tanto en condiciones de estimulación como condiciones de reposo.

El diagnóstico de la FM es un diagnóstico exclusivamente clínico debido a la falta de pruebas objetivas en las que apoyarse. Los criterios diagnósticos han variado a lo largo del tiempo. En los años 90, la ACR (American College of Rheumatology) estableció unos criterios de clasificación basados en la existencia de dolor crónico y determinados puntos dolorosos hasta que en el año 2010 publica unos nuevos criterios que no requieren el contaje de los puntos sensibles. Entre estos nuevos criterios encontramos el cansancio, el sueño no reparador, síntomas cognitivos y síntomas orgánicos. También se introducen el uso de escalas de gravedad para facilitar la evaluación del dolor por parte del clínico.

Los tratamientos de la FM van dirigidos a disminuir el dolor y la fatiga aparte de los otros síntomas, además de mejorar la capacidad de afrontar la enfermedad. Dentro de todas las estrategias terapéuticas, una de las bases es la información y la educación del paciente, que aporta al paciente unos conocimientos que le puedan ayudar a la hora de afrontar la enfermedad, y que lleven al paciente a involucrarse en las terapias con expectativas de mejora. Partiendo desde este punto, encontramos diversos tratamientos. El farmacológico, que puede consistir en antidepresivos, Ciclobenzaprina, Pregabalina, Tramadol, Paracetamol y otros fármacos. Con estos se consigue reducción del dolor, mejora del sueño, mejora de estado de ánimo, etc. Otra estrategia terapéutica muy utilizada es el tratamiento rehabilitador y físico, siendo el programa de ejercicios físicos la intervención más estudiada. En estos, se fomenta 3 tipos de ejercicios, los aeróbicos, los de fortalecimiento muscular y los de estiramiento o flexibilidad. En un meta-análisis de 2010 se concluyó que el ejercicio aeróbico reduce el dolor, la fatiga, la depresión, las limitaciones de la calidad de vida relacionada con la salud y las condiciones físicas después del tratamiento. Una dificultad que plantea esta estrategia es que se desconoce la cantidad óptima de ejercicio, puesto que mucho ejercicio produce un aumento de los síntomas, mientras que poco ejercicio es inadecuado para obtener resultados. Varios estudios apuntan a un efecto positivo de estos tratamientos a corto plazo, aunque aún están poco investigadas.

Dentro del tratamiento psicológico encontramos la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la conductual operante (TCO). Con la TCC se mejoran varios aspectos como el comportamiento relacionado con el dolor, las estrategias de afrontamiento, la autoeficacia y la función física global.

Por el momento no existe un tratamiento que cure la FM, pero la evidencia científica respalda el abordaje multidisciplinar en asistencia primaria como forma eficaz de propuesta terapéutica.

Para ello, se pretende incluir la realidad virtual, una nueva técnica que permite a los usuarios ser transportados a un mundo virtual. Los usuarios pueden llegar a estar completamente inmersos en este mundo a través de aparatos como las gafas de realidad virtual, el uso de cascos auriculares o incluso guantes virtuales. En los últimos 10 años, el uso de la realidad virtual se ha expandido a una variedad de áreas clínicas como el control del dolor, rehabilitación física y el tratamiento de desórdenes psiquiátricos (fobias, síndromes post-traumáticos y trastornos de ansiedad). A día de hoy, ya existen algunos estudios preliminares que apuntan a la efectividad de la RV en el tratamiento de dolor crónico, donde se ha demostrado que la RV mantiene su eficacia a lo largo de las sesiones, acelera la rehabilitación del dolor, aumenta el rango de movimientos y extiende la duración de los efectos del tratamiento.

Este trabajo tiene el objetivo de contribuir al tratamiento del dolor crónico en pacientes de Fibromialgia validando un entorno virtual. Queremos ver si existe relación entre la valoración subjetiva del dolor experimentado por el participante en el estudio y las características de la figura presente en el entorno virtual creado. También se pretende observar si hay relación entre la valoración subjetiva del dolor y los resultados obtenidos por los pacientes en los test que rellenaron los participantes después de la prueba a la que fueron sometidos.

Otro aspecto interesante a la hora de analizar los datos es observar si existen diferencias entre sexos en las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios y en el entorno virtual. Puesto que la FM se da en una proporción mucho más alta en mujeres que en hombres es importante investigar si hombres y mujeres perciben el dolor de la misma manera, o si el dolor modifica de forma distinta de pensar en los dos sexos.

El programa utilizado consistía en lo siguiente. En una primera pantalla se rellenan los datos del participante (código participante, nombre, edad y sexo) (figura 1). A continuación, se presentan 4 cuadros con colores (negro, rojo y morado y otro cuadro que permite escoger cualquier color) y se pide que se escoja uno para representar el dolor que la persona ha sentido en la prueba de cold pressor (figura 2).

Después aparece otra pantalla donde aparecen otros 4 cuadros de colores (azul, verde, amarillo y el cuadro para escoger cualquier otro color) y se pide que el sujeto escoja un color para representar la sensación de alivio y placer al no sentir dolor (figura 3). Seguidamente se pide que se relacione esta misma sensación con un sonido de playa o campo (figura 4).

Una vez completados estos pasos, aparece una figura estereoscópica, centrándose la imagen en la mano que el participante ha sumergido en el agua. En este momento se pide que se modifiquen las características de la imagen a través de 3 sliders (deslizadores). Estos 3 sliders permiten modificar el color de la mano (va desde el color escogido para representar el alivio gradualmente hasta llegar al color escogido para representar el dolor), el movimiento de la mano (desde un movimiento ligero y rápido hasta un movimiento más rígido y lento) y el sonido (en este caso va desde el sonido escogido para representar el alivio y gradualmente este sonido va despareciendo hasta que se transforma en un sonido similar al de un crujido de madera que cada vez se va haciendo más intenso) (figura 7).

Participantes

La muestra consistió en 40 participantes sanos (24 mujeres y 16 hombres), de edades comprendidas entre los 18 y los 62 años (edad media=32 años) que cumplían los diferentes criterios de inclusión y exclusión. Inclusión (edad comprendida entre 18 y 65 años) y exclusión (enfermedad cardiovascular, hipertensión, disfunción metabólica, embarazo, enfermedad de Raynaud, epilepsia, enfermedad mental, condición de dolor crónico, enfermedad con dolor neuropático y el uso de medicación para el dolor o antiinflamatoria durante las 4 horas previas al estudio). Todos los participantes eran conocidos del experimentador, por lo que hablamos de una muestra casual o incidental.

Aparatos y medidas

Se utilizó un barreño de plástico (30 x 30 x 15 cm) lleno de agua fría para producir un estímulo doloroso, sumergiendo la mano no dominante del participante. El agua se mantuvo a una temperatura de 5 a 7º C.

Software: El entorno virtual creado fue modelado a través de los programas Blender y Unity. Se utilizaron también gafas 3D StereoGraphics Corp polarizadas.

Intervención en RV, diseño y condiciones experimentales

Los participantes sumergieron la mano en el barreño de agua fría durante un mínimo de 1 minuto y 30 segundos y un máximo de 2 minutos. A continuación, pasaron a usar el software descrito anteriormente y seguidamente se les pidió que completaran los siguientes cuestionarios:

• Chronic Pain Self-efficacy Scale (CPSS).
• Pain Anxiety Symptoms Scale Short Form (PASS-20).
• Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento (CSQ).

Realizando una correlación R de Pearson encontramos que la puntuación subjetiva del dolor correlaciona con los parámetros modificables de la figura estereoscópica (Tabla 1). Se puede ver como la puntuación del dolor correlaciona tanto con el color (r=0.723, p<0.01), con el sonido (r=0.673, p<0.01) y con la velocidad del movimiento (r=0.522, p<0.01).

Tabla 1. Correlaciones entre el dolor inicial y las características de la figura

Donde no encontramos correlación es entre las puntuaciones del dolor y las obtenidas en las escalas de catastrofismo (CAT) del CSQ, puntuación total del PASS-20 y las puntuaciones del CPSS. Por otro lado, observamos como la puntuación total del PASS-20 correlaciona positivamente con la escala de catastrofismo del CSQ (r=0.699, p<0.01), al igual que se establece una correlación negativa con la autoeficacia percibida medida con el CPSS (r=-0.652, p<0.01).

Dividimos la muestra en 3 grupos, fijándonos en los 10 participantes que más dolor refirieron (grupo 1) y los 10 que menos dolor reportaron (grupo 3). Mediante una serie de ANOVAs encontramos que aquellos que valoraban el dolor con puntuaciones más altas también puntuaron más alto en la escala de CAT del CSQ, en la puntuación total del PASS-20 y obtienen una puntuación media del CPSS más baja (Tabla 2).

Tabla 2. Diferencias entre nivel del dolor y los cuestionarios

A la hora de analizar los datos desde el punto de vista del sexo de las personas encontramos algunos datos interesantes. Por un lado, se aprecia que no hay diferencia significativa en la media de puntuaciones de la valoración del dolor de la prueba (hombres: media=7.60, desviación típica=1.68, mujeres: media=7.43, desviación típica=2.49). Por otro lado, se observa una ligera tendencia a puntuar más alto en las escalas del CSQ por parte de las mujeres, que suelen puntuar de media un 3% más alto que los hombres excepto en la escala de Reinterpretación del dolor, donde la diferencia es prácticamente del 13% (hombre: 67.56, mujer: 80.13). En el cuestionario de autoeficacia existe una diferencia de un 5% entre las puntuaciones de ambos sexos (hombre: 65.34, mujer: 60.19), diferencias que son más notorias en las subescalas de autoeficacia de la función física (h:72.15, m:64.64) y la de autoeficacia de afrontamiento de los síntomas (h:67.87, m:59.24).

Referente a las selecciones de los participantes del estudio en cuanto a colores y sonidos observamos los siguientes resultados. A la hora de representar el dolor con un color, vemos que 17 personas (7 hombres, 10 mujeres) escogen el color violeta, seguido por el color rojo escogido por 11 participantes (7 hombres, 4 mujeres). El resto de selecciones no muestra ninguna tendencia hacia un color en concreto. En cuanto a los colores escogidos para representar el alivio o la ausencia de dolor encontramos que el amarillo es el color más escogido con 11 personas (3 hombres, 8 mujeres), seguido del verde con 9 (5 hombres, 4 mujeres), el azul con 8 (5 hombres, 3 mujeres) y el blanco también con 8 (2 hombres, 6 mujeres). Por otra parte, la selección del sonido para la representación del alivio o ausencia de dolor fue la siguiente: sonido de campo fue escogido por 28 personas (11 hombres, 17 mujeres) mientras que el sonido de playa fue escogido por 12 personas (5 hombres, 7 mujeres).

Con la tecnología que tenemos disponible en la actualidad, no cabe otra posibilidad que avanzar cada vez hacia tratamientos menos invasivos y más innovadores para enfermedades que actualmente no tiene cura. En este estudio hemos podido confirmar la hipótesis de que la puntuación del dolor de los sujetos correlaciona con los parámetros de color, movimiento y sonido del software creado, lo que es un paso más para el uso de este programa en el tratamiento del dolor crónico.

Un aspecto interesante a destacar es el hecho de que los participantes que puntúan más alto el dolor percibido también puntúan más alto en la escala de catastrofización del CSQ y en el PASS-20, mientras que puntúan más bajo en autoeficacia percibida en el CPSS.

Otro planteamiento que se postulaba al principio de este trabajo era si había diferencias entre sexos en relación al dolor o la percepción de autoeficacia. Como hemos visto, no hay diferencias a la hora de evaluar el dolor experimentado por los participantes, pero sí que existen diferencias en relación a las puntuaciones obtenidas por los sujetos, siendo ligeramente más altas las de las mujeres en el caso del CSQ, sobretodo en la escala de Reinterpretación del dolor, al igual que en el PASS-20. Por otra parte, hemos visto que los hombres puntúan más alto en autoeficacia percibida.

En una muestra más grande permitiría establecer más correlaciones y se podrían sacar a la luz otras conclusiones que no han aparecido en este estudio.