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AN-VR-BE: Desarrollo de una técnica de exposición basada en la realidad virtual para mejorar el tratamiento de la anorexia nerviosa.
AN-VR-BE: Desarrollo de una técnica de exposición basada en la realidad virtual para mejorar el tratamiento de la anorexia nerviosa.
Autor: Bruno Oriol Porras García
Director: José Gutiérrez Maldonado y Marta Ferrer Garcia
Defensa: Universitat de Barcelona
Año: 2021
Entidades colaboradoras: Este proyecto ha sido apoyado por el Ministerio de Ciencia e Innovación
(MINECO/ Proyecto PSI2015-70389-R; Desarrollo de técnicas de exposición basadas en realidad virtual
para la mejora del tratamiento de la anorexia nerviosa); y la AGAUR, Generalitat de Catalunya,
2017SGR1693. Este proyecto también ha sido apoyado por el Programa de Becas para la formación de
Doctorandos del Ministerio de Ciencia e Innovación (FPI, 2017-2021).
Introducción
La anorexia nerviosa (AN) se considera uno de los subtipos más graves de los trastornos alimentarios
(TCA). Los pacientes con AN muestran altos niveles de ansiedad corporal, alteraciones de la imagen
corporal (AICs), impulso a la delgadez y sesgo atencional disfuncional relacionado con el cuerpo (SA).
Además, los pacientes con AN presentan un miedo extremo a ganar peso o a engordar o un comportamiento
persistente que interfiere con el aumento de peso, incluso cuando tienen un peso significativamente bajo. A
diferencia de otros TCA, no existe un tratamiento de elección basado en la evidencia para la AN, y las
intervenciones, incluida la terapia cognitivo-conductual (TCC), suelen obtener resultados modestos. Las
intervenciones de exposición corporal se han propuesto como una técnica eficaz para reducir los AICs. Sin
embargo, se necesita más investigación para evaluar su eficacia para el tratamiento de la AN. El uso de las
técnicas de Realidad Virtual (RV) e la full body illusion (FBI) presenta un nuevo paradigma innovador y
excelente para mejorar el tratamiento habitual en la AN, y en particular, las técnicas basadas en la
exposición. En concreto, la tecnología de RV podría mejorar la investigación y la práctica clínica en la AN,
proporcionando nuevas herramientas para ayudar a estos pacientes a enfrentarse a sus miedos principales (es
decir, a las señales relacionadas con la comida o el peso) y mejorar sus respuestas emocionales, cognitivas y
conductuales a su imagen corporal y a otra sintomatología significativa de los TCAs.
Objetivos
El objetivo principal de esta investigación es el desarrollo de una técnica de exposición corporal basada en la
RV, empíricamente validada, que permite la exposición sistemática y jerarquizada del paciente a una
representación virtual de su propio cuerpo que va aumentando de peso a lo largo de las sesiones de
exposición hasta alcanzar un IMC saludable. Se espera que la extinción de la respuesta de ansiedad generada
por la exposición a dicha representación virtual se vea potenciada por la inclusión de técnicas de FBI del
avatar virtual, mejorando la respuesta emocional, cognitiva y conductual del paciente ante su imagen
corporal y facilitando la consecución de los objetivos del tratamiento.
De acuerdo con este objetivo general, se proponen los siguientes objetivos específicos
Desarrollar un programa piloto de intervención basado en un software de RV y que utilice técnicas de
FBI para ser probado en primer lugar en participantes sanos, para posteriormente ser aplicado a pacientes
con AN. En concreto:
- Comparar la eficacia de los métodos basados en correlaciones visuotáctiles congruentes frente a incongruentes para producir la ilusión de propiedad de un avatar virtual en estudiantes universitarias sanos.
- Evaluar si la personificación en un avatar virtual con diferentes tamaños de cuerpo, produce cambios en los niveles de insatisfacción corporal, distorsión corporal, SA relacionado con el cuerpo, ansiedad corporal, miedo a engordar y FBI entre estudiantes universitarias sanos.
Combinar la tecnología eye tracking y las técnicas basadas en el embodiment de la RV para evaluar los
patrones atencionales en participantes sanos mientras poseen un cuerpo virtual con su tamaño real y/o
diferentes tamaños corporales. Específicamente:
- Evaluar la relación entre las diferencias de género, el SA y la insatisfacción corporal relacionados con el cuerpo.
- Evaluar la relación entre el SA relacionado con el cuerpo, la insatisfacción corporal y el IMC en mujeres sanas.
- Evaluar la relación entre el SA relacionado con el cuerpo y la insatisfacción con la musculatura (IM) entre los hombres.
Desarrollar un programa de intervención para la AN basado en la terapia de exposición corporal a través
de la RV (AN-VR-BE), que permite la exposición gradual a una representación virtual del propio cuerpo
con diferentes incrementos de IMC, con el fin de extinguir la respuesta de ansiedad ante la imagen
corporal y el miedo a engordar.
- Validar la utilidad e idoneidad del AN-VR-BE para ser utilizado como software de intervención con pacientes con AN en el ensayo clínico.
- Evaluar la eficacia del programa desarrollado a través de un ensayo clínico controlado y aleatorizado en el que los participantes serán evaluados antes de iniciar el tratamiento, al final del mismo y tras un seguimiento de tres meses.
Entornos de realidad virtual y estudios
Full body illusion
Uno de los objetivos de esta tesis era evaluar si la inducción de la ilusión de propiedad de cuerpo completo
sobre un cuerpo virtual, utilizando un nuevo procedimiento de estimulación viso-táctil de cuerpo completo,
produciría cambios en la ansiedad relacionada con el cuerpo y en los AICs en participantes sanos al poseer
dos cuerpos virtuales de diferente tamaño: primero, con sus medidas reales, y segundo, con un cuerpo de
mayor tamaño. Además, se compararon dos condiciones de grupo visuotáctil diferentes (estimulación
visuotáctil sincrónica frente a asincrónica).
Para aumentar la ilusión de poseer un avatar con diferentes tamaños corporales, se aplicó un procedimiento
de estimulación viso-táctil, consistente en una serie de toques continuos en partes específicas del cuerpo por
parte del investigador con uno de los mandos, mientras los participantes se miraban a sí mismos. Tras el
procedimiento de perspectiva en primera persona, aparecía un espejo en la pared frente al avatar y se pedía a
los participantes que miraran sus avatares reflejados en el espejo, mientras se repetía el mismo
procedimiento visuotáctil. La condición asíncrona del grupo de control siguió el procedimiento que
acabamos de describir, pero el experimentador realizó los toques continuos, con un retraso de dos segundos,
de modo que la retroalimentación visual era inconsistente entre lo que los participantes veían y lo que
realmente sentían.
Todos los participantes, independientemente del grupo, mostraron niveles más altos de alteraciones de la
imagen corporal y de ansiedad corporal después de poseer el cuerpo virtual de mayor tamaño que después de
poseerlo con el tamaño real, y las puntuaciones fueron más altas en el grupo viso-táctil sincrónico.
Diferencias de género en el SA hacia partes del cuerpo
Otro objectivo era evaluar las diferencias de género en el SA hacia partes del cuerpo específicas
relacionadas o no con el peso, utilizando una técnica de embodiment basada en la realidad virtual y una
evaluación del SA con seguimiento ocular. Para aumentar la ilusión de poseer un avatar con diferentes
tamaños corporales, se aplicó un procedimiento de estimulación viso-táctil, consistente en una serie de
toques continuos en partes específicas del cuerpo por parte del investigador con uno de los mandos, mientras
los participantes se miraban a sí mismos. Tras el procedimiento de perspectiva en primera persona, aparecía
un espejo en la pared frente al avatar y se pedía a los participantes que miraran sus avatares reflejados en el
espejo, mientras se repetía el mismo procedimiento visuotáctil.
Cada participante fue expuesto a tres cuerpos virtuales: el primero con el mismo tamaño corporal que el
participante (VB de tamaño real); el segundo un 40% más grande que el participante (VB de tamaño mayor);
y finalmente, una repetición del primer avatar, con el mismo tamaño corporal que el participante (VB de
tamaño real-2).
El presente estudio demonstró que las mujeres y los hombres mostraron patrones de comportamiento de la
mirada completamente diferentes hacia su propio cuerpo: las mujeres mostraron una tendencia a prestar más
atención que los hombres a las áreas corporales relacionadas con el peso en todas las condiciones de tamaño
corporal, mientras que los hombres prestaron más atención a las áreas corporales no relacionadas con el
peso. Además, las diferencias de género eran mayores cuando los participantes poseían el cuerpo virtual de
tamaño real por segunda vez en comparación con las condiciones de tamaño del cuerpo virtual anteriores.
El sesgo atencional relacionado con el cuerpo: mediador de la relación entre el índice de masa corporal y la
insatisfacción corporal
Este estudio tiene como objetivo investigar el rol mediador del sesgo atencional relacionado con el peso en
la relación entre el índice de masa corporal y las alteraciónes de la imagen corporal, específicamente la
insatisfacción corporal y la distorsión del cuerpo, en una muestra sana de mujeres.
Para ello, desarrollamos una nueva metodología de evaluación de la atención visual utilizando un
head-mounted display de RV con un complemento de dispositivo eye tracking, en el que cada participante se
encarnaba en un avatar virtual femenino con sus medidas corporales reales. Durante este procedimiento, se
midió el sesgo atencional relacionado con el cuerpo y posteriormente se evaluaron las alteraciónes de la
imagen corporal.
Los resultados sugieren que el sesgo atencional relacionado con el peso mediaba la relación entre el índice
de masa corporal y la insatisfacción corporal (pero no la distorsión). Estos resultados sugieren que la
modificación del sesgo atencional relacionado con el peso sería un objetivo de tratamiento útil para mejorar
la insatisfacción corporal. Además, la tecnología de realidad virtual podría servir como método innovador
para modificar el sesgo atencional de una manera ecológicamente válida.
SA relacionado con el cuerpo entre hombres
El objetivo del estudio era evaluar el SA relacionado con el cuerpo hacia partes del cuerpo específicas
relacionadas o no con los músculos en hombres con una insatisfacción con la musculatura alta o baja.
A diferencia de los estudios anteriores que medían los patrones de comportamiento de la mirada en
individuos que miraban una imagen o una fotografía de su propio cuerpo, expusimos a los participantes a un
avatar virtual con su silueta e IMC reales en una sala virtual con un gran espejo frente a ellos. La ilusión de
cuerpo completo con el cuerpo virtual se indujo mediante estimulación visual-motora y visual-táctil. El
procedimiento de estimulación visomotora consistió en sincronizar el movimiento del participante con el del
avatar mediante sensores de captura de movimiento colocados en las manos, los pies y la cintura. El
procedimiento de estimulación visual-táctil consistía en sincronizar los estímulos visuales y táctiles.
Mientras se tocaban las distintas zonas del cuerpo (extremidades superiores e inferiores y estómago) en el
participante, éste observaba cómo se tocaban las mismas zonas en el avatar al mismo tiempo, lo que se
realizaba mediante un controlador virtual.
Los hombres con un IMC alto pasaron más tiempo y miraron con más frecuencia las zonas del cuerpo
relacionadas con los músculos, especialmente los hombros y el pecho, que los que tenían un IMC bajo.
Además, el SA hacia zonas corporales específicas relacionadas con los músculos sólo se encontró entre los
individuos con una insatisfacción con la musculatura alta.
Validez de un software de exposición corporal con realidad virtual en pacientes con anorexia nerviosa.
El objetivo de este estudio era evaluar la utilidad del software de exposición corporal basado en la realidad
virtual para la evaluación de respuestas cognitivas y emocionales relacionadas con el cuerpo en la AN: la
FBI, el miedo a ganar peso, la ansiedad corporal y el sesgo atencional relacionado con el cuerpo hacia las
áreas corporales relacionadas y no relacionadas con el peso. Se indujo la ilusión de cuerpo entero sobre el
cuerpo virtual mediante estimulación visomotora y visotáctil, descritas anteriormente.
Nuestros resultados muestran que, al poseer su cuerpo virtual de tamaño real, las pacientes con AN
informaron de niveles de miedo a ganar peso y ansiedad corporal significativamente más altos que las
mujeres con baja insatisfacción corporal. Inesperadamente, las pacientes con AN mostraron niveles de full
body illusion significativamente más bajos que las participantes sanas con baja insatisfacción corporal,
descubriendo que las alteraciones de la imagen corporal influyen en los niveles de FBI entre los pacientes
con AN. Además, nuestros resultados sugieren que los pacientes con AN mostraron un sesgo atencional
relacionado con el cuerpo. En concreto, pasaban más tiempo y miraban con más frecuencia las zonas del
cuerpo relacionadas con el peso (por ejemplo, los muslos, el estómago y las caderas) que las mujeres sanas.
Por último, estos resultados aportan pruebas sobre la utilidad de la exposición corporal basada en la RV para
inducir el miedo a ganar peso y otras alteraciones relacionadas con el cuerpo en pacientes con AN. Por lo
tanto, puede ser una intervención adecuada para reducir estas respuestas emocionales y para facilitar la
recuperación del peso.
Terapia de exposición corporal con realidad virtual para la anorexia nerviosa. Informe de un caso con
resultados de seguimiento.
El objetivo de este estudio es aportar pruebas preliminares de la utilidad de una terapia de exposición
corporal al espejo con RV en una paciente diagnosticada de AN para mejorar los efectos de la terapia
cognitivo conductual clásica en la AN. Se evaluaron el miedo a engordar, la ansiedad corporal, el impulso a
la delgadez, las alteraciones de la imagen corporal, el índice de masa corporal y el sesgo atencional
relacionado con el cuerpo antes y después de la intervención, así como cinco meses después. Se incluyeron
cinco sesiones de terapia de exposición corporal con RV dentro del curso estándar de terapia
cognitivo-conductual. Las sesiones consistieron en una exposición sistemática y jerarquizada de la paciente
a una representación virtual de su propia silueta, con el índice de masa corporal del avatar aumentando
progresivamente en las sesiones posteriores. Se indujo la ilusión de cuerpo entero sobre el cuerpo virtual
mediante estimulación visomotora y visotáctil, descritas anteriormente.
Tras la intervención, se produjo una clara reducción de los síntomas de AN, como el miedo a ganar peso, el
impulso a la delgadez, la ansiedad relacionada con el cuerpo y la insatisfacción. Los valores del índice de
masa corporal aumentaron continuamente durante la intervención y alcanzaron niveles saludables. Por
último, se produjo un cambio notable en el sesgo atencional disfuncional relacionado con el cuerpo. Casi
todas estas mejoras se mantuvieron después de cinco meses, excepto el miedo a ganar peso.
AN-VR-BE
El ensayo controlado aleatorizado tenia como objetivo proporcionar más pruebas de la eficacia de la terapia
de exposición corporal basada en la realidad virtual para reducir el miedo a ganar peso y las alteraciones de
la imagen corporal en la Anorexia Nerviosa.
Se evaluaron el miedo a ganar peso, las AICs, los síntomas de los trastornos alimentarios y otras medidas
relacionadas con el cuerpo antes y después de la intervención y tres meses después. El grupo experimental
recibió el tratamiento habitual (TAU) y cinco sesiones adicionales de terapia de exposición corporal basada
en RV, mientras que el grupo de control sólo recibió TAU.
Las sesiones experimentales consistieron en una exposición sistemática y jerarquizada de la paciente a una
representación virtual de su propia silueta, con el índice de masa corporal del avatar aumentando
progresivamente en las sesiones posteriores.
Se indujo la ilusión de cuerpo entero sobre el cuerpo virtual mediante estimulación visomotora y visotáctil,
descritas anteriormente.
Los resultados mostraron que la adición de la terapia de exposición corporal mediante RV al tratamiento
habitual para la AN fue más eficaz que el tratamiento habitual únicamente, en particular para el miedo a
engordar y los AICs. Esta intervención fue eficaz en la reducción de los niveles de miedo a engordar: el
grupo experimental mostró una reducción significativamente mayor que el grupo de control en la evaluación
posterior y en el seguimiento. Además, esta intervención también fue eficaz en la reducción de las AICs:
después de la intervención y especialmente en el seguimiento, el grupo experimental mostró niveles
significativamente menores de distorsión corporal e insatisfacción corporal que el grupo de control. Se
encontraron tendencias similares (aunque no significativas) entre todas las demás medidas, en las que el
grupo experimental mostró una disminución más pronunciada de la sintomatología de los trastornos
alimentarios y un mayor aumento de los valores de IMC y apreciación corporal en comparación con el grupo
de control. Estas tendencias se mantuvieron en el seguimiento de tres meses. Por último, las pruebas
preliminares sugirieron que la edad era un predictor significativo de un peor resultado clínico después de la
intervención.
Conclusiones generales
La AN es considerada como uno de los subtipos más graves de TCA, con patrones disfuncionales de
alimentación o conductas de control de peso que finalmente afectan a la salud física y mental del individuo.
A pesar de que los tratamientos basados en la evidencia para la AN han mejorado significativamente en
calidad y cantidad durante la última década, todavía se necesita más investigación para mejorar las
intervenciones para la AN, incluyendo la TCC, que a menudo logra resultados modestos (Zipfel et al. 2016).
Por lo tanto, es necesario seguir estudiando nuevos tratamientos basados en la evidencia que tengan como
objetivo optimizar los recursos con intervenciones más eficientes y rentables. Por ejemplo, las terapias
basadas en la exposición pueden representar una técnica adecuada para mejorar la TCC para los TCA (Reilly
et al., 2017; Murray et al., 2016), al dirigirse a miedos específicos, como el miedo a engordar en pacientes
con AN (Reilly et al., 2017). Sin embargo, las técnicas tradicionales de exposición o imaginería suelen
presentar importantes limitaciones que podrían abordarse mediante el uso de nuevas tecnologías, como la
RV.
El uso de la RV y las técnicas basadas en el embodiment presentan un nuevo paradigma innovador y
excelente para mejorar el tratamiento habitual en la AN, y en particular, las técnicas basadas en la
exposición. En concreto, la tecnología de RV podría mejorar la investigación y la práctica clínica en la AN,
al proporcionar nuevas herramientas para ayudar a estos pacientes a enfrentarse a sus miedos principales (es
decir, a las señales relacionadas con la comida o el peso) y mejorar sus respuestas emocionales, cognitivas y
conductuales a su imagen corporal y a otra sintomatología significativa. El presente proyecto ha presentado
un software pionero de exposición corporal en RV que tiene como objetivo mejorar la eficacia del
tratamiento habitual de la AN y ayudar a los pacientes con AN a enfrentarse a su miedo central y a otras
alteraciones relacionadas con el cuerpo.
El continuo e incesante desarrollo tecnológico observado en la tecnología de RV, como parte de una
revolución digital más amplia en el sector sanitario, ha impulsado la expansión de innumerables aplicaciones
para mejorar los problemas relacionados con la salud en un nuevo campo de investigación transdisciplinar
conocido como medicina corporizada. El presente proyecto ofrece otro ejemplo de cómo los procedimientos
basados en la corporeidad de la RV pueden mejorar las técnicas tradicionales de exposición corporal para
mejorar las respuestas emocionales, cognitivas y conductuales de los pacientes con AN a su imagen
corporal, y facilitar la consecución de los objetivos del tratamiento. Aún así, en los próximos años habrá que
afrontar algunos retos importantes para que esta tecnología esté plenamente disponible para su aplicación en
la práctica clínica.