MEMORIA CLÍNICA:

LA NIÑA PERFECTA

5. METODOLOGÍA TERAPÉUTICA

Descripción de la orientación general del proceso terapéutico

El enfoque utilizado a lo largo de esta terapia es constructivista-sistémico.
Por un lado, desde el modelo constructivista he intentado centrarme en el significado que tiene para Sonia su propia experiencia, cómo anticipa los acontecimientos y qué construcción del mundo y de las relaciones la ha llevado a desarrollar estos síntomas. El objetivo ha sido que Sonia pueda encontrar construcciones alternativas o aflojar las que ya posee de modo que le sean más útiles y le permitan no tener que desarrollar síntomas.
Por otro lado, hemos utilizado aspectos del modelo sistémico puesto que Sonia, al igual que el resto de las personas, vive en un mundo de relaciones y no se puede entender su experiencia aisladamente sino interrelacionada con el entorno (familia, pareja, amigos, etc.) con el que se establecen patrones recurrentes de interacción circular.
Algunos constructos nucleares de Sonia tienen que ver con experiencias y construcciones familiares significativas. En el entramado de relaciones familiares el comportamiento y construcción del mundo de unos miembros de la familia valida el de los otros y viceversa.
Este aspecto más global nos ha permitido entender el significado que tienen para Sonia algunas construcciones más personales dentro de la familia de origen y también dentro de la relación de pareja.

Proceso y evolución de la terapia (23 sesiones)

Inicialmente nos centramos en el establecimiento de la alianza terapéutica y realizamos un trabajo centrado sobre todo en los síntomas (interrupción de los vómitos, tristeza y ansiedad, trabajar la falta de ganas para hacer cosas, etc.)
Desde las primeras sesiones aparece y va asumiendo más protagonismo el tema de la familia de origen hasta convertirse en un tema central. Inicialmente sólo es un esbozo, apunta temas que no se siente capaz de abordar (la rabia que siente hacia los padres, las manipulaciones a las que se siente sometida, etc.) y que retomamos en una fase posterior de la terapia, cuando ella se siente preparada para hablar. Hasta la sesión 9 se alterna un trabajo sintomático y familiar principalmente.
En las sesiones 10 y 11 trabajamos las dos partes que siente que hay dentro de ella, el ángel y el demonio (esta dicotomía aparece bajo diferentes modalidades, en la autocaracterización como la cabeza y el corazón y en otros momentos como el modelo de persona que representa la madre y el modelo que representa el padre).
Una vez hemos trabajado a nivel sintomático dedicamos parte de las sesiones a trabajar las recaídas y a conectar los “bajones” y los vómitos con aspectos emocionales y relacionales de su vida. Nos planteamos formas alternativas de manejar las emociones.
Trabajamos la búsqueda de modelos alternativos al del padre y la madre.
Las 4 o 5 últimas sesiones estuvieron centradas en la relación de pareja y en la sexualidad, a petición suya. En la sesión 5 explica un episodio relacionado con la pareja pero dice que no se siente capaz de abordarlo y que le cuesta mucho hablar de su pareja. Más adelante, es ella la que pide que trabajemos estos aspectos de su vida porque se plantea irse a vivir en el plazo de unos meses con su novio y hay cosas que, según ella, no funcionan bien. Es un tema difícil, le cuesta mucho hablar y yo intento adaptarme a su ritmo. La última sesión antes de vacaciones está tan angustiada por miedo a una posible recaída que nos centramos en trabajar los recursos que puede usar en verano. A la vuelta de vacaciones, por circunstancias suyas tardamos mucho en poder vernos. En la visita me explica que todo ha ido bien y que ha podido salir adelante muy bien sola. Esto, unido a que yo marcho a vivir fuera de la ciudad, hicieron que no profundizáramos más en los aspectos de pareja y decidiéramos acabar la terapia en este punto.

Detalle de las técnicas y/o actitudes utilizadas en función de las hipótesis

Reformulación del síntoma

La reformulación del síntoma o “construcción alternativa” consiste en poner un síntoma/s dentro de otro marco de significado (Feixas y Villegas, 1990). El objetivo de esta técnica es poder plantear el problema presentado en unos términos distintos de los empleados por la cliente pero más viables para su planteamiento terapéutico.

En la primera sesión Sonia me pregunta “qué es lo que me pasa” y en vez de plantear una etiqueta diagnóstica lo que he planteado es una explicación alternativa que “normalice” su situación y la haga coherente con su historia vital”.

Sonia: “No sé qué es lo que me pasa. Antes era activa y decidida y ahora no tengo ganas de estar con nadie ni ilusión por nada. Sólo tengo ganas de llorar” (llora y pide perdón por hacerlo) “Esto no es normal, a veces me preocupa pensar si no me estaré volviendo loca. Necesito que alguien me diga que es lo que me pasa”
Tpta: “Yo creo que algunas cosas las vamos a tener que ir descubriendo juntas a medida que vayamos trabajando, pero me da la impresión de que llevas mucho tiempo aguantando muchas cosas y has llegado a un punto en el que la carga pesa demasiado y no puedes más con ella. Yo diría que estás pasando por un momento de crisis en el que algunas cosas que servían hasta ahora quizá ya no sirven. Las crisis son dolorosas pero también ayudan a generar cambios y quizá la incertidumbre que te está generando es lo que te haga sentir como si te estuvieras volviendo loca”.

Autocaracterización

La autocaracterización es una técnica que fue usada inicialmente por Kelly en los años 30 y más tarde retomada por muchos otros terapeutas y consiste en pedirle al cliente que se describa a sí mismo como si fuera su mejor amigo/a, en tercera persona (Neimeyer, R., 1996).

Yo usé la idea inicial pero la adapté a la situación y pedí a Sonia que me explicara a través de un dibujo quien era ella. Los objetivos eran:

Conocer en qué términos se construye a sí misma.
Que pudiera hacerlo a través de un medio que conoce y le gusta, la pintura, y a través del cual quizá le resulta más fácil expresarse.
Que volviera a pintar, actividad que había dejado de practicar hacia meses.

En la parte posterior del dibujo aparecía escrita la siguiente explicación:
“La cabeza es la conciencia, las responsabilidades, el hecho de no ser como me hubiera gustado, los sueños. Las cosas siempre han de estar controladas. La conciencia es oscura, abarca todos los recuerdos”.
“El corazón está un poco vacío, hecho a faltar alguna cosa, cobardía para conseguirlo. El corazón no está feliz, le falta alguna cosa”.

Tpta: “¿Qué tal como fue? ¿Te costó hacer el dibujo?”
Sonia: “No lo hice rápido, pero no te gustará. Es lo que se me ocurrió”
Tpta: “¿Los colores que has elegido representan algo?”
Sonia: “El negro es lo que me pesa ahora: la cabeza y el corazón. El rojo es un color que no me gusta y representa las cosas que vienen de fuera”

Exploración de las relaciones familiares e historia del síntoma:

Esto más que una técnica sería una actitud o un objetivo con el que se pretendía entender desde cuándo se encuentra mal (contextualizar el síntoma en el tiempo y dentro de los acontecimientos de su vida). Inicialmente, en la ficha telefónica dice “mi familia me ha afectado mucho”, de ahí que me pareciera importante explorar este ámbito de su vida.
La exploración se realizó a través de preguntas cerradas para contextualizar los acontecimientos en el tiempo, ej. “¿desde cuándo te sientes así?”, “¿Esto te había pasado alguna vez antes?” “¿En qué situación te había pasado?” “¿A qué crees tu que se debe?”, etc.

Sonia: “Tengo ganas de estar sola, quiero escaparme (eso me pasa desde siempre, quizá forma parte de mi carácter). No me siento entendida ni escuchada”
“Hace un par de años que me dan bajones, pero antes lo podía controlar y volvía a estar bien... Desde el verano pasado que pasé todas las vacaciones con mis padres he vuelto mal y veo que yo sola no puedo salir”
“Lo de los vómitos ha pasado alguna vez pero son muy esporádicos. No sé por qué lo hago. Se me pone como un tapón en el estómago...”
“Nunca se me había ocurrido pensar en mí misma y me asusta lo que pueda descubrir. Siempre pienso en los demás”.

También utilicé preguntas abiertas sobre la familia para que pudiera incluir una narrativa más amplia y pudiera contextualizar los síntomas en una historia persoal y también familiar, por ej.

Tpta: “para poderte entender me parece que sería importante entender quién es tu familia y qué relación tienes con ellos, cómo son tus padres, qué tipo de relación tienes con ellos...”
Sonia: “Con mi padre siento como si todo lo hiciera mal. Creo que lo admiro y lo odio. Me ha dicho que no seré nunca nada en la vida. Es muy recto, él quería que estudiara una carrera (medicina, derecho o algo así). Yo no estudié y ahora no puedo hacer nada. Yo me lo he creído. Es como si se avergonzara de mí”
“Mi madre ahora está enferma y no se puede mover bien, así que los fines de semana subo y hago las cosas de la casa. Cuando era pequeña la relación con ella era insoportable, pero ahora la entiendo. Es nerviosa, siempre está llamando la atención, es como una niña pequeña, es inocente (vive en su propia burbuja) pero está manipulada por mi padre. No me gustaría parecerme a ella”.
“La relación entre mis padres ha sido difícil desde siempre. Yo de pequeña me escondía en el armario para no oír las peleas (no soporto los gritos). A veces lloraba para que dejaran de pelear”.

Buscar excepciones al síntoma

Inicialmente la cliente hace un planteamiento de su problema de forma rígida y dicotómica en términos de antes siempre estaba bien y ahora siempre estoy mal. La narración que Sonia tiene de lo que le ocurre no deja espacio para momentos en los que no se dé el síntoma o éste sea menos intenso. El objetivo es introducir el factor tiempo en su discurso. Según White (1993) “la detección del cambio es vital para la representación de significados y para experimentar agencia personal en la propia vida; y esta detección del cambio es engendrada por la introducción de una concepción lineal del tiempo”.
Quizá la forma inicial de detectar cambios es que la persona pueda ver que no hay una uniformidad en lo que experimenta y esto puede ayudarla a ir modificando la forma en que se explica lo que le ocurre.

Tpta: “¿Qué tal ha ido la semana?¿has hecho alguna actividad por las mañanas?” (Hasta ahora Sonia, que sólo trabaja por las tardes se pasaba las mañanas en la cama sin hacer nada).
Sonia: “Si, todas las mañanas me he levantado y he hecho cosas. Mis compañeras de piso saben como estoy y me piden que las acompañe a hacer alguna cosa, pero lo he hecho por inercia. Si me piden algo y no lo hago me siento culpable, tengo que cumplir con todo”.
Tpta: “Y algún día has sido tu quien ha tomado la iniciativa o has pedido a alguien que te acompañara?”
Sonia: “Bueno, el jueves no podía levantarme pero llamé a una amiga y le pedí que me acompañara a comprar”.
Tpta: “Y, ¿cómo te has sentido?”
Sonia: “mal, no tengo ganas de nada”
Tpta: “¿Ha habido algún momento en que te has sentido mejor?”
Sonia: “No sé, cuando estoy con gente no estoy tan mal. Lo que pasa es que de repente me viene una sensación de vacío, de tristeza, como un tapón, como cuando tienes una pérdida”.(...)
Tpta: “¿qué es lo que te gustaría conseguir respecto a estos bajones que tienes?”.
Sonia: “Antes cuando me planteaba estar bien, me planteaba estar bien una semana entera o algo así, ahora busco pequeños instantes de sentirme bien” .