Noviembre, 2000

Guillem Feixas i Viaplana

gfeixas@psi.ub.es

Luis Ángel Saúl Gutiérrez

lasaul@gugu.usal.es

Varios investigadores que trabajan en el marco de Teoría de los Constructos Personales (Kelly, 1955, véase Botella y Feixas, 1998, para una revisión) han centrado su interés en la construcción del síntoma. Fransella (1970) sugiere, por ejemplo, que los síntomas pueden llegar a ser un modo de vida para el cliente y una parte de su identidad. La alternativa a presentar tales síntomas podría implicar una relativa ausencia de predicciones sobre uno mismo. Igualmente, Button (1983) al discutir sobre la resistencia al cambio de pacientes que presentan anorexia, considera que estas pacientes podrían tender a preservar su estado de delgadez por no tener más dimensiones disponibles para anticiparse a sí mismas, y a ellas mismas en relación a los demás, sino a través de la delgadez. También Winter (1982) ha encontrado que las construcciones que hacen los clientes de sus síntomas pueden mantener una lógica altamente consistente puesto que representan creencias que están fuertemente mantenidas.

Un interesante punto de comienzo en el estudio de estos dilemas implicativos, fue desarrollado por Hinkle (1965) quien dirigió su atención al significado clínico de estos conflictos. En estos estudios, se observa como en algunas situaciones los pacientes construyen su sintomatología con una gran carga de implicación positiva. Así, el síntoma se asocia a aspectos positivos que en muchos casos tienen que ver con características que definen la identidad del propio paciente. El abandono de estos aspectos representaría una amenaza para el "sí mismo". Vemos como el paciente se enfrenta en estas situaciones a un conflicto en el que, por una parte está el deseo de abandonar la sintomatología, con todos los aspectos negativos que ella acarrea, pero por otra, se encuentra que esa misma sintomatología está cargada de connotaciones e implicaciones relacionadas con definiciones positivas del self, y que su abandono implicaría pasar a un polo opuesto e indeseable para el propio paciente (véase también Botella y Feixas, 1998; Catina, et. al., 1990; Tschudi, 1977; y Winter, 1992). En el estudio más típico de Winter (1992) sobre dilemas implicativos, por ejemplo, muestra como muchos sujetos diagnosticados con depresión, lo asocian con sensibilidad y otras virtudes. Mucha gente diagnosticada con agorafobia relacionan el ser independiente con una alta probabilidad de ser infieles a sus parejas. Estos y otros estudios también sugieren que muchas personas que se consideran a sí mismas como tímidas asocian a las personas con habilidades sociales con una amplia variedad de características negativas (egoísmo, vanidad, insensibilidad, arrogancia, inconsideración, etc.). Ryle (1979) muestra tres formas de construcción de los síntomas que él llama: "dilemas, trampas y pegas" (dilemmas, traps and snags). Los resultados del estudio de Catina (1990) demuestran que la forma en la que los pacientes construyen sus síntomas es de relevancia clínica.

Algunos autores, por ejemplo Ryle (1979), argumentan que el éxito de una terapia dinámica breve, depende de la adecuación a la motivación del paciente, del alto grado de implicación y actividad del terapeuta, y de una clara identificación de un foco de tratamiento. Un propósito de este proyecto de investigación es centrarnos en este último punto y determinar formas en las cuales el foco de la terapia breve podría ser más adecuadamente conceptualizado. Creemos así, que una investigación dirigida al papel de la detección del conflicto y a su resolución (un trabajo terapéutico focalizado en él), podría arrojar un poco más de luz al esclarecimiento de la problemática de la resistencia al cambio y al entendimiento de la resolución de una terapia exitosa.

UNA PERSPECTIVA CONSTRUCTIVISTA

A pesar del hecho de que un cliente puede estar experimentando una cierta cantidad de problemas o sufrimiento, la perspectiva constructivista cree que la postura que las personas toman con respecto a sus vidas es coherente con sus visiones de ellos mismos. La noción de conflicto cognitivo que presentamos, basada en el corolario de elección (Kelly, 1955), asume que una persona elige aquellas alternativas desde sus propios polos del constructo que son más significativos y coherentes con su sistema de constructos, esto es, aquellos que presenta el mayor poder predictivo. Para mantener su mundo predecible, una persona intenta proteger su identidad de la invalidación, estructurada como una red de constructos nucleares. Esta visión constructivista está en contraste con una visión hedonista (ver Winter, 1985) que sugiere que la gente organiza sus conductas con el objetivo de encontrar placer y rechazar el sufrimiento. Si tomásemos esta última visión, ¿cómo explicaríamos la presencia de constructos discrepantes en los que el sujeto prefiere un polo pero en lugar de simplemente moverse hacia el polo deseado continúa en el mismo polo con algún grado de sufrimiento (Botella y Feixas, 1998; Mancini, 1992). Tomando la postura constructivista mencionada anteriormente asumimos que la persona está realizando una elección "sabia" en términos de su coherencia personal. Esta visión contrasta con otra más tradicional que etiqueta el proceso del cliente con términos tales como "pensamientos distorsionados", "errores cognitivos", "creencias irracionales", "proceso de aprendizaje disfuncional", u otra que atribuye el problema a motivos y conflictos inconscientes. Por lo que la atención se coloca en conocer: ¿porqué el cambio deseado en el constructo discrepante no ocurre?, ¿en qué sentido este cambio, si ocurriese, haría al mundo del sujeto menos predecible? ¿qué aspectos de su sentido de coherencia o de identidad llegarían a ser invalidados? ¿cuáles de los polos de los constructos del sujeto están siendo validados al actuar de una forma que incluye síntomas y sufrimiento?. La idea es que simplemente por presionar para que se produzca un cambio hacia el polo deseado podemos desencadenar en el cliente una serie de acciones (tradicionalmente etiquetadas como "resistencias") orientadas a preservar su sentido de identidad, y de igual modo el poder predictivo de su sistema de constructos. Al detectar los dilemas implicativos intentamos revelar la coherencia de las acciones del cliente de acuerdo a su sistema de construcción. Nuestra hipótesis es que en nuestro trabajo terapéutico el respetar esta coherencia aumentará la alianza terapéutica y evitará acciones opuestas (o "resistencias"); y como resultado se producirá un mejor resultado terapéutico.

EFECTOS PREDICHOS DE LOS DILEMAS IMPLICATIVOS EN EL RESULTADO TERAPÉUTICO.

Consideramos que la construcción del síntoma es un tema importante a tener en cuenta en el proceso de reconstrucción durante la terapia. A causa de las implicaciones de estos conflictos, el paciente se siente dividido entre un cambio deseado y las relaciones positivas del síntoma con la autodefinición del cliente. Catina y colbs. (1990) encontraron que cuantas más implicaciones positivas presentaba la conducta sintomática del paciente, más difícil era para él alcanzar los objetivos deseados, mientras que la reducción de las implicaciones positivas del síntoma llevaban a un resultado mejor.

Desde diferentes enfoques (Winter, 1991) se ha encontrado que el éxito terapéutico está positivamente relacionado con el decremento de los dilemas implicativos, sin embargo, no está clara la relación inversa, que la resolución de dilemas implicativos lleve a la reducción de sintomatología. Si esta relación inversa fuese establecida sería de enorme ventaja, al menos para terapias cognitivas y alguna psicodinámica breve, debido a la viabilidad de detectar focos (esto es, conflictos) en los que trabajar incluso desde las primeras sesiones.

UTILIDAD DE LA DETECCIÓN DE DILEMAS IMPLICATIVOS

Resumiendo, consideramos dos contribuciones importantes en la detección y trabajo con los dilemas implicativos:

a) Entender el síntoma como una opción coherente para la persona

Distinto a las nociones de "resistencia" y "distorsión cognitiva" encontradas en otros enfoques, el centrarnos en los dilemas implicativos es ventajoso porque entiende al cliente en su contexto de coherencia. Así, desde la epistemología constructivista se presenta la posición de no cambio del paciente como un proceso de autoprotección que resguarda la coherencia, la integridad sistémica y protege de un cambio "nuclear" súbito (Feixas y Villegas, 1990).

Esto, nos conduce a un trabajo psicoterapéutico de co-construcción teniendo en cuenta esa coherencia, de forma que el paciente pueda percibir en su sistema de construcción, la existencia de un espacio flexible que le permita la elaboración de una construcción alternativa.

De acuerdo con Kelly (1955) el terapeuta debería intentar anticipar los acontecimientos en la manera en que el cliente los anticipa e intentar utilizar el vocabulario y sistema de significados del cliente (Kelly, 1955).

reformular el problema en términos de conflicto cognitivo recogiendo el sentido de coherencia e identidad el sujeto tiene el efecto de que éste se sienta aceptado, al igual que reduce su ansiedad. Esto le permite poder considerar construcciones alternativas (Feixas y Villegas, 1990), un proceso que Kelly (1955) denominó circunspección.

b) Focalización de la terapia

El focalizarnos en el dilema nos dirige a un reencuadre o redefinición del problema. Esta reformulación debe ser compartida con el paciente en términos que le sean aceptables para él. Y el hecho de utilizar los propios términos que el paciente utiliza para dar sentido a lo que le rodea, ayuda a que esta interpretación no se distancie del marco de referencia del paciente, permitiendo que esta redefinición sea descrita en un nivel de abstracción adecuado.

Para el paciente, esto implica unir lo que ha comunicado en una forma nueva. Desde esta focalización en el dilema, se intenta que el paciente, a través de las propias percepciones y entendimientos del mundo (y su adecuación en él), encuentre una coherencia, una explicación que le sea útil para dar un significado a su sufrimiento y al mantenimiento de sus dificultades.

Las dificultades neuróticas, y en particular la pérdida de sentido o agencia o autoeficacia, que es parte de la experiencia de muchos pacientes, se relaciona con los términos en los cuales él construye su mundo. Y esos términos pueden ser conceptualizados de forma útil como dilemas implicativos (dilemas). Mientras el paciente ve solamente posibles acciones en términos de sus dilemas implicativos la posibilidad del cambio es ligera. El grado en los cuales estos términos son dados a conocer al paciente, o el grado en el que el puede ser consciente de ellos, variará. La primera tarea para el terapeuta es extender tales entendimientos; una vez estas formulaciones son entendidas por el paciente, pueden llegar a ser un foco apropiado para la terapia.

DIRECCIONES FUTURAS

Creemos que el estudio de la construcción de los pacientes sobre su sintomatología puede ayudarnos a entender mejor su sistema de coherencia con respecto al no cambio a la vez que nos ayuda a establecer estrategias negociadas con ellos con el objetivo de trabajar en construcciones alternativas en las que el conflicto (dilema) no aparece. Al mismo tiempo, creemos que un enfoque centrado en el conflicto (dilema) nos proporciona tanto un foco para la terapia como un marco en el que atribuir coherencia al sufrimiento de los clientes.

Aunque vemos este tipo de enfoque como útil y prometedor, creemos que se necesita investigaciones más minuciosas en las implicaciones de un trabajo centrado en el conflicto (dilema) y su relación con la desaparición de la sintomatología dada.

CÓDIGOS:

A cada caso se le asigna un código, éste está compuesto por cuatro cifras.

 

1: Es el código del lugar del equipo de evaluación. Salamanca es 1, Barcelona 2, Londres 3, etc.

2: Son las dos últimas cifras del año en curso.

3: Es el código del terapeuta.

4: Es el código del caso para ese terapeuta.

BATERÍA DE TESTS Y MOMENTOS DE EVALUACIÓN

Se utilizarán los siguientes tests:

• La Técnica de Rejilla

• SCL-90-R

• BDI

• MCMI-II (sólo si no ha sido descartado un trastorno de personalidad)

• Un cuestionario de sintomatología para el trastorno específico que se haya evaluado, por ejemplo, el Hamilton para la depresión, etc.

Como orientación general, el formato de evaluación incluye 12 sesiones, al comienzo serían semanales y con el tiempo pasarían a ser cada dos semanas según fuese apropiado. Se sugiere la utilización de tres puntos de evaluación durante la terapia y dos de seguimiento. Particularmente la evaluación 2 se considera opcional.

Fig. 1. Medidas utilizadas en cada uno de los cinco momentos evaluativos.

La primera sesión es una sesión de toma de contacto en la que se elaborará la demanda y la queja del cliente.

Todos los cuestionarios de evaluación serán rellenados por los clientes después de la sesión de terapia. Si no hubiese una habitación donde el cliente pueda permanecer para rellenar los cuestionarios, éste se los llevará a casa y serán recogidos en la próxima sesión.

Al final de la primera sesión se le entregará al cliente el SCL-90-R y el BDI.

A lo largo de estas dos primeras sesiones se llevará a cabo una evaluación clínica siguiendo los criterios de la CIE 10 o del DSM-IV.

Atendiendo a la sintomatología específica que presente el cliente al final de la segunda sesión se le entregará un cuestionario específico para esa sintomatología, como por ejemplo el Hamilton cuando éste presenta sintomatología depresiva. Si no se ha descartado un trastorno de personalidad a través de la evaluación clínica, se entregará también al final de esta segunda sesión el MCMI-II. La técnica de rejilla será elaborada durante la segunda sesión (se definirán los elementos y se elicitarán los constructos) y será finalizada en casa después de esta segunda sesión.

Para la segunda evaluación se entregarán los cuestionarios al finalizar la séptima sesión.

Para la evaluación 3 (postratamiento) se entregarán los cuestionarios al finalizar la undécima sesión.

Para las dos evaluaciones de seguimiento, en el caso de que no se haya podido llevar a cabo una sesión, se enviarán los cuestionarios por correo con un sobre y un sello para que puedan ser devueltos. Estas dos evaluaciones de seguimiento se realizarán tres y doce meses después de terminar la terapia.

Aunque el formato estándar es de doce sesiones, algunos procesos de terapia podrían necesitar o períodos mayores o menores. El número de sesiones puede ser registrado en estos casos como una variable a ser controlada para algunos análisis.

La Técnica de Rejilla

Siguiendo el trabajo de Sue Watson (1998) el formato de rejilla utilizado consta de 15 elementos y 15 constructos. Entre los elementos se encuentra el Yo Ahora, Yo antes de que comenzasen los problemas, Yo dentro de 6 meses, Madre, Padre, Pareja, Hijo/a o Hermano/a, Mi terapeuta, Dos Personas Significativas, un Hombre y una Mujer que me Agradan, un Hombre y una Mujer que me Desagradan y el Yo Ideal (en el apéndice se puede encontrar un modelo para ser utilizado). Esta lista es una propuesta general y podría ser adaptada a situaciones específicas del cliente (por ejemplo, si éste no tiene hijos o hermanos se podrían sustituir por otras personas significativas), incluso se podría incluso llegar a modificar el número de elementos.

La rejilla será realizada como sigue. En la primera evaluación (segunda sesión), el investigador explicará al cliente que juntos realizarán un ejercicio que puede ayudar al evaluador a entender como el cliente ve su mundo.

El investigador entonces, utilizando quince tarjetas en las que van impresas los quince roles de los elementos, dice al cliente "voy a darte algunas roles de personas que podrían estar en tu vida. Quiero que pienses en una persona que encaje en cada role y me des su nombre". Cada tarjeta será situada delante del cliente hasta que este haya proporcionado un nombre, el cual el investigador anotará en la tarjeta. El investigador si encuentra que el cliente está atascado podría ocasionalmente ayudarlo explicando que esa persona no necesita estar en estos momentos en la vida del cliente, sino que puede ser del pasado, por ejemplo alguien de un antiguo trabajo, etc. A los clientes que no hayan tenido un terapeuta previo, se les puede pedir que tengan en cuenta el tipo de persona como ellos piensan que sería un terapeuta, y evocar este tipo de persona cuando les sea requerido durante la prueba de rejilla. Si el cliente revela que una persona en particular, por ejemplo Madre o Padre han estado ausentes, se les pedirá que den el nombre de la persona que más concretamente ha sustituido ese role para el cliente. Si la red social del cliente fuese tan escasa que encontrase dificultades para encontrar personas que completen todos los roles podría elegir personas famosas o históricas, por ejemplo, Napoleón, Hitler, etc.

Una vez que los elementos han sido identificados, el investigador podría utilizar el método triádico para obtener los 13 primeros constructos. Se colocarán delante del cliente un grupo de tres elementos entre los que se encuentre el Yo ahora y se le pregunta por "alguna manera en la que dos de esas personas son parecidas y al mismo tiempo diferentes a la tercera". Cuando el cliente ha pensado en una semejanza entre dos de los elementos, por ejemplo "egoísta", esto se registra como el polo emergente. Seguidamente se le pide que describa el opuesto a "egoísta", obteniendo as el polo implícito o de contraste. Este procedimiento se repite con distintos elementos, incluyendo el Yo Ahora en cada una de las tríadas para asegurarse que los constructos son relevantes para el propio sujeto, hasta completar trece constructos. Los otros elementos relacionados con el Yo no son utilizados en este procedimiento de elicitación.

Si el terapeuta encontrase más fácil para un cliente utilizar el método diádico éste se podría utilizar. En este caso el Yo Ahora debe ser utilizado con los elementos más relevantes. Una selección de díadas relevantes sería: Padre-Madre, Yo-Padre, Yo-Madre, Yo-Hermano/a, Yo-Pareja.

Para obtener los constructos 14 y 15, se le pregunta al cliente "dos problemas o dificultades que sientes que tienes que podrían ser por los que has decidido venir a terapia". Una vez elicitados estos problemas se le pregunta al cliente por las situaciones opuestas. En el caso de que estos dos problemas hayan sido elicitados antes de llegar al constructo número 14 y que no se identifiquen otros problemas, se incluirían otros dos constructos, hasta completar los 15.

Una vez que ya han sido elicitados los 15 constructos, se invita al cliente a que puntúe cada elemento en relación a cada uno de los constructos, utilizando una escala de 7 puntos.

Para las siguientes evaluaciones se utilizará la rejilla generada con estos 15 elementos y 15 constructos.

COMPONENTES DE UN DILEMA IMPLICATIVO

(Feixas, Saúl y Sánchez, 1999)

PASOS para identificar Dilemas Implicativos:

1. IDENTIFICAR LOS CONSTRUCTOS CONGRUENTES Y DISCREPANTES.

Tabla 1. Criterios utilizados para identificar constructos congruentes y discrepantes en una escala de 7 puntos (Feixas y Sánchez, 1998).

Constructos Congruentes: diferencia entre el Yo y el Yo-Ideal £ 1 Constructos Discrepantes: diferencia entre el Yo y el Yo-ideal ³ 4

2. ESTUDIAR LAS CORRELACIONES ENTRE LOS CONSTRUCTOS CONGRUENTES Y DISCREPANTES.

• Utilizando la tabla de correlaciones proporcionada por cualquier programa informático para el análisis de rejillas (p, ej. Flexigrid, Record, etc). Feixas y Sánchez (1998) establecieron una puntuación de correlación mayor de 0.20 entre el Constructo Congruente y el Discrepante para establecer la existencia de un Dilema Implicativo.

  Tabla 2. Correlaciones establecidas para determinar la existencia de un Dilema Implicativo (Feixas y Sánchez, 1998)

Redefinición del problema del paciente en términos de un dilema entre el deseo de cambio y la dificultad para cambiar, produciéndose un "bloqueo" y un gran sufrimiento en el cliente. Se presenta cómo este bloqueo tiene una coherencia y una lógica interna.

El problema del cliente es reformulado como un dilema entre el deseo de cambiar y la dificultad para hacerlo. Este conflicto paraliza el desarrollo del cliente con un sufrimiento importante y síntomas.

Para realizar la reformulación se tiene en cuenta los siguientes aspectos:

• Normalmente el cliente llega a terapia presentando una especie de debate interno entre el deseo de cambiar y la dificultad para hacerlo, produciéndose en él un gran sufrimiento.

• La situación actual y dolorosa en la que se halla, y de la cual quiere salir de alguna forma, está relacionada positivamente con aspectos de la autodefinición del cliente.

• Es útil mostrar al cliente que su "impasse" refleja una coherencia, una lógica interna, más que un señal de estupidez, como muchos clientes (y algunos terapeutas) creen.

• El problema tiene que presentarse relacionado con el modo de ser o el tipo de persona que el cliente ha elegido ser. De tal manera, se sugiere una conexión entre los síntomas y la imagen o estilo personal del cliente.

• Se sugiere que el "impasse" es una posición coherente y sabia que el cliente elige para protegerse, ya que el cambio podría significar el abandono de algunas de sus propias autodefiniciones y el cambio hacia los polos opuestos, lo que es indeseable para el cliente.

OBJETIVOS:

• Determinar que constructos componen el dilema.

• Trabajar en la elaboración de esos constructos independientemente, definiendo sus implicaciones ascendentes y descendentes.

• Buscar nuevos constructos relacionados con el dilema (no elicitados por la técnica de rejilla), y explorar las nuevas ventajas para el no cambio.

• Buscar las figuras prototípicas que dan sentido al dilema:

• Una persona representativa que se sitúa (ahora o en el pasado) en el polo congruente y en el polo actual (tal como el cliente)

• Una persona representativa que se sitúa (ahora o en el pasado) en el polo deseable y en el indeseable.

• Ver si el cliente puede encontrar figuras situadas tanto en el polo congruente como deseable del dilema.

• Buscar la coherencia del síntoma clarificando su función de mantenimiento de la construcción presente y el contexto relacional.

TRABAJO ESPECÍFICO CON LOS CONSTRUCTOS IMPLICADOS EN EL DILEMA

ORIGEN:

La técnica del escalamiento ascendente corresponde a la propuesta original de Hinkle (1965, tesis doctoral que dirigió el propio Kelly). Esta técnica forma parte de la rejilla de implicaciones que propuesto este autor.

OBJETIVO:

• Comprender el contexto que da sentido a las acciones, pensamientos o emociones del cliente, utilizando siempre sus propios términos.

El propio proceso de escalamiento sirve de ejercicio de clarificación de valores, ayudando al cliente a dar sentido a aspectos del sí mismo poco articulados.

APLICACIÓN DE LA TÉCNICA:

Si bien el procedimiento a seguir es considerablemente estructurado, es posible darle un tono conversacional e incluirlo en el flujo de la entrevista psicológica.

Ejemplo:

ORIGEN:

Es una variante de la técnica de escalamiento. El procedimiento de la Pirámide fue propuesto por Landfield (1971), y está basado en el Corolario de Individualidad (Kelly, 1955).

OBJETIVOS:

• Comprender las implicaciones supraordenadas de las elecciones del cliente y entender cuál es el sentido que le atribuye a los términos que emplea.

• Determinar las metas del propio proceso terapéutico con clientes que tienden a expresarse a un nivel elevado de abstracción.

APLICACIÓN DE LA TÉCNICA:

1. El terapeuta escoge primeramente el "constructo congruente" del dilema e invita al cliente a dar una definición operacional.

Ejemplos de preguntas posibles:

• ¿Qué tipo de persona es alguien X/Y? ¿Cómo se puede saber que alguien es X/Y?

• ¿Por qué se caracteriza alguien X/Y?

• ¿Cómo podrías saber si alguien hace X/Y o Y/X?

• ¿Qué cosas diferentes hace una persona X de otra que no lo es?

• • Siendo X el polo inicial e Y el polo opuesto

2. El mismo procedimiento se repite con el "constructo discrepante" que está implicado en el dilema.

Ejemplo:

ORIGEN:

La técnica de la flecha descendente fue propuesta por algunos terapeutas cognitivos (por ejemplo, Burns, 1980). La finalidad última de esta técnica es elicitar la cadena de inferencias que lleva al cliente a una determinada conclusión a partir de un hecho concreto. Sin embargo, a diferencia del uso cognitivo-racionalista de la técnica, Neimeyer (1993) propone que se evalúen también las reglas tácitas de implicación que guían la conexión entre "evidencia" y "conclusión".

OBJETIVOS:

• Explicitar la cadena de inferencias que lleva al cliente a una determinada conclusión a partir de un hecho concreto

• Evaluar las reglas tácitas de implicación que guían la conexión entre "evidencia" y "conclusión".

• Entender mejor, no sólo, la relación entre un evento y sus implicaciones emocionales, cognitivas y conductuales, sino examinar el proceso de inferencia del cliente en sus propios términos.

• Evaluar los constructos nucleares o valores centrales que están en lo más alto de la cadena explorada de inferencias.

APLICACIÓN TÉCNICA:

1. Elicitar el pensamiento que suscitó un hecho determinado

2. Preguntar al cliente qué significaría si aceptásemos que es cierto.

El cuestionamiento y la redefinición de cada una de las conexiones pueden constituir una meta terapéutica en sí misma.

OBJETIVOS

• Facilitar la comprensión del síntoma o problema del cliente como dilema implicativo, y buscar su coherencia.

• Aclarar la función del síntoma o aspecto a cambiar en el actual contexto de construcción y relacional. Con ello también pueden aparecer nuevos constructos relacionados con el dilema, nuevas ventajas o constructos no detectados por la rejilla. Estos procedimientos conversacionales nos permiten ir más allá del universo de constructos demarcado por la rejilla.

APLICACIÓN DE LA TÉCNICA:

La finalidad de la técnica es elicitar tres constructos relacionados entre sí:

• A) el constructo-problema;

• B) el constructo o constructos formados por las desventajas del polo sintomático de A y las ventajas del polo opuesto; y

• C) el constructo o constructos formados por las ventajas del polo sintomático de A y las desventajas del polo opuesto.

La continuación de la terapia adopta la forma de intentar generar y explorar alternativas que le permitan al paciente conservar las implicaciones positivas de los constructos B y C simultáneamente..

Ejemplo:

Presentada por Kelly (1955), puede ser definida como el intento de hacer consistente y comunicable una parte del sistema de constructos del cliente para que pueda ser contrastada su validez.

OBJETIVOS:

• Focalizar la conversación en la temática que refleja el dilema acompañando al cliente en el ciclo de experiencia, fase por fase: qué constructos se van validando, invalidando, etc. Sopesar con el cliente cada constructo que compone el dilema, si deben ser validados o invalidados, trabajando con las implicaciones ascendentes y descendentes de estos constructos.

• Ayudar a que en el cliente sus pensamientos y sensaciones relacionadas con el dilema se vayan elaborando con más cuidado y precisión que en el transcurrir natural de la vida.

• Fomentar el role de observador, la autoobservación (Guidano, 1991). Se le sugiere al cliente la distinción entre la experiencia inmediata y su evaluación.

FASES:

1. Una vez focalizada la conversación en los términos del dilema, se presenta al paciente el gráfico de la experiencia, se le explica sirviéndonos de la metáfora del "hombre científico de andar por casa" y se intenta seguir con él paso a paso como se da ese círculo en relación al dilema.

2. Si existe mucha carga relacional se evalúan las relaciones e implicaciones que tienen esas personas en todo el círculo..

                        Ciclo de la Experiencia

3. En relación al ciclo de la experiencia se repasan uno por uno todos los constructos que están relacionados con el dilema y se explora cómo se validan o invalidan.

4. Inducción del role de observador en el cliente.

ORIGEN DE LA TÉCNICA (Guidano, 1991)

Durante esta fase utilizamos la "técnica de la moviola" presentada por Guidano (1991), para guiar la observación del cliente sobre sus experiencias vitales presentes, preocupantes, relacionadas con el dilema.

OBJETIVOS:

• Generar un cambio en la evaluación del "Mí" respecto al "Yo" que experimenta capaz de producir una asimilación viable de los sentimientos perturbadores.

• Que el cliente comience a diferenciar entre el "cómo" ("experienciar") y el "porqué" (explicar) de sus acontecimientos perturbadores, pudiendo incluso empezar a referir el último al primero

• Alcanzar un reordenamiento significativo de las experiencias perturbadora del cliente que le permita conocer como propio un gran espectro de tonalidades de sentimientos así como las dinámicas de su coherencia interna.

APLICACIÓN DE LA TÉCNICA:

1. Seleccionando una escena que tenga relación con el dilema y se entrena al cliente a que utilice el método de la autoobservación para que discrimine entre la experiencia inmediata y las reflexiones cognitivas y evaluaciones post hoc, así como para que establezca un patrón de comunicación consistente y coherente entre el "Yo que experiencia" y el "Mí que evalúa".

1. Se utiliza la "técnica de la moviola". Como si estuviera en una sala de edición, se entrena al cliente para dividir esa experiencia particular en una secuencia de escenas ("visión panorámica"), enriqueciendo los detalles de cada escena con aspectos sensoriales y emocionales ("reducción"), finalmente, reinserta la escena, ya enriquecida, en la secuencia de la historia ("ampliación").

Hay veces que por la historia que presenta el cliente en el dilema juega un papel importante las relaciones e influencias de otras personas en el cliente. Si esto es notorio, uno de las fases en la resolución del dilema pasa por elaborar esa trampa relacional en la que el cliente está inmerso y que mantiene el dilema.

OBJETIVOS:

• Determinar que personas están relacionadas con el mantenimiento del dilema.

• Determinar qué constructos están relacionados con esas personas y trabajar en su elaboración.

PROCEDER:

• Se pide al cliente que elicite las personas que están relacionadas con el mantenimiento del dilema.

• Se realiza una evaluación pormenorizada del papel que juegan cada una de esas personas en el dilema.

• Se establece un diagrama circular secuencial de la trampa relacional.

• Se repasa con el cliente el "ciclo de la experiencia" en relación a esta trampa relacional.

ORIGEN:

Los orígenes más profundos de la reconstrucción histórica se pueden encontrar en el psicoanálisis, pero nos han influido más autores como Mahoney Guidano, Kelly y nos parece el método de Gonçalves uno de los más estructurados (Gonçalves, 1993; 1994a; 1994b; 1995a; 1995b; 1995c; 1995d; 1995e, 1997a, 1997b).

OBJETIVOS:

• Buscar los episodios vitales que ejemplifican el dilema a lo largo de la vida del cliente.

• Trabajar la reconstrucción de episodios, vínculos, emociones, etc. que han estado relacionados con el dilema.

• Promover la comprensión de la génesis del dilema para posibilitar al cliente un perspectiva histórica de la situación. Se trata de entender que el dilema se estructuró así de acuerdo con una situación histórica, emocional, y en un contexto relacional; PERO, en el momento presente, las cosas pueden ser vistas diferentemente (el "time binding" de Kelly, 1955).

La reconstrucción histórica se puede hacer incluso después de todo el proceso.

Este apartado está centrado en el trabajo con escritos de los clientes, sin tener en consideración el concepto más amplio de narrativa.

Así, nos podemos centrar en sesión en algún escrito autobiográfico del propio cliente o se pueden crear tareas para que el cliente escriba dando más ejemplos del dilema, alternativas a este, siendo crítico con el dilema, etc..

OBJETIVOS:

• Que el cliente elabore independientemente cada término del dilema

• Que el cliente elaborare conjuntamente ambos términos del dilema, trabaje en las ventajas o inconvenientes de cada polo y finalmente elaborare en un escrito con formato libre una posible integración.

• Que el cliente plasme el dilema por escrito y sea consciente de su propia distinción como sujeto que "experimenta" y como sujeto que "evalúa".

• Que en la fase final de la terapia el cliente vaya haciendo suyo el proceso que ha recorrido y que lo reconozca integrándolo en un línea coherente de vida.

ALGUNAS TAREAS:

• La tarea de los dos colores: escrito del cliente desde los dos polos del dilema. Cada polo se distingue con un color diferente. Será un diálogo entre los dos polos.

• Diálogo entre las figuras prototípicas: escrito entre una figura prototípica que se encuentra definida dentro del "polo congruente" y el "actual", y otra que se encuentra en el "polo indeseable" y el "deseado".

Una de las fases optativas que proponemos en el trabajo en la elaboración de dilemas es el trabajo de estos dilemas a través de técnicas de dramatización, dependiendo de la capacidad simbólica e imaginativa del paciente y del grado de abstracción que hayamos alcanzado en la elaboración del dilema.

OBJETIVOS:

• Trabajar más directamente con la dificultades del paciente para que se produzca el cambio que desea, con sus miedos y ansiedades, haciéndole más consciente de ellos y elaborando a través de la dramatización alternativas con las que el cliente se pueda permitir experimentar.

• Explorar y trabajar las emociones que aparecen

PROCEDER:

• Tarea de Visualización gráfica y espacial del Dilema:

El cliente tendrá que representar espacialmente el dilema. Utilizará la sala de terapia para colocar cada uno de los polos del dilema (congruente, indeseable, actual y deseable). Del mismo modo materializa los impedimentos para su cambio y los sitúa también en la sala. Para esto último, éste podrá utilizar sillas u otros objetos que representen esas barreras. El cliente irá pasando físicamente por cada uno de los polos que ha representado en la sala e irá manifestando en voz alta las sensaciones, emociones, dudas, miedos, etc. que se le planteen. El terapeuta ayudará con sus preguntas a que estas sensaciones, emociones, dudas y miedos se den en el cliente y que las vaya elaborando.

• Trabajo con las dos sillas:

Es una técnica típica de la psicoterapia gestáltica que proponemos para realizar un trabajo experiencial del paciente con cada uno de los dos términos del dilema.

El objetivo principal de esta intervención es ayudar a través del diálogo entre los dos polos del "constructo discrepante" a una solución integradora (Greenberg, et al., 1993).

TRABAJO CON LAS EXCEPCIONES

Siguiendo a Steve de Shazer (De Shazer y cols., 1986; De Shazer, 1991) definiremos las excepciones al dilema como aquellas ocasiones en las que, en contra de lo esperado, no se da el dilema.

CARACTERÍSTICAS:

a. Se considera que las excepciones están ocurriendo desde antes de iniciarse el tratamiento. En este sentido, la labor del terapeuta no es sólo producir cambios (o ayudar a los clientes a que los produzcan), sino descubrir durante la sesión qué cambios han puesto ya en marcha los clientes por propia iniciativa.

b. Se dedica una gran atención al proceso de mantener y generalizar estos cambios, a "generar una nueva historia" en torno a ellos (White) y a situarlos en un contexto interpersonal y temporal más amplio.

c. La excepción es algo que se desarrolla durante la entrevista. La excepción no es algo dado, sino algo que se va construyendo mediante la conversación con los clientes.

PASOS DE LA TÉCNICA:

1. Elicitar

2. "Marcar" la excepción

3. Ampliar

4. Atribuir control

5. Seguir

EJEMPLO:

PREGUNTA POR EXCEPCIONES:

Terapeuta: Normalmente en nuestro gabinete, desde el momento en que nuestros clientes contactan por teléfono hasta el momento que vienen a consulta se dan algunos cambios en lo que es la concepción de su dilema. Con respecto al dilema que en tu caso se presenta:

¿En qué momentos últimamente te has sentido menos deprimida y al mismo tiempo más preocupada por los demás?

Paciente: Ayer, estuve ayudando a mi hermano. Me sentí muy a gusto. Me sentí bien.

Etc.

La utilización de escalas para "medir" o al menos tener una estimación cuantitativa de ciertos procesos no es algo nuevo en psicoterapia. Así, en terapia familiar es habitual pedir al paciente en el transcurso de la primera sesión que valore (por ejemplo, de 1 a 10) la gravedad de su problema, la preocupación que le causa, la intensidad del mismo, etc.

Su uso es una fuente importante para generar información, establecer objetivos, identificar avances y atribuir responsabilidad por el cambio.

OBJETIVOS:

1. Ayudar en el trabajo en la elaboración de las soluciones que se están dando o que se construyen en un futuro sin el dilema.
2. Obtener información complementaria para establecer la línea-base del dilema para evaluar su evolución de sesión a sesión.

FORMULACIÓN DE LA ESCALA

"En una escala de 1 a 10, en la que 1 es el momento en el que el dilema ha estado peor, y 10 es el momento en que estará del todo solucionado, ¿en qué punto pondría usted esta última semana?"

POSIBLES ESCALAS PARA TRABAJAR CON EL DILEMA:

Escalas del Dilema:

Los dos polos de la escala son por una parte (en la posición del 1) la unión del "polo indeseable" con el "polo actual" y en el otro extremo de la escala (posición del 10) la unión del "polo congruente" con el "polo deseable". Siendo este último polo dónde le gustaría al cliente llegar y al mismo tiempo significaría la resolución del dilema.

Otra forma complementaria de presentar la escala del dilema sería colocar en el extremo del 1 la denominación: "no solución del dilema" y en el otro extremo la de "dilema resuelto". Si el dilema está bien elaborado por el cliente no habría problemas de presentar este tipo de escala.

Escala del Síntoma:

En este tipo de escalas podríamos tomar como extremos de la escala los polos que componen el constructo discrepante. Así tendríamos también sesión a sesión información sobre el progreso de este y a través de las preguntas de escala se podría trabajar los cambios mínimos y los cambios futuros.

Escala de Confianza:

"En una escala de 1 a 10, en la que 10 sería que tienes toda la confianza del mundo en que mantendrás este nivel y 1 significa que no tienes ninguna confianza de mantenerlo, ¿en qué punto te colocarías?"

ORIGEN:

Las técnicas de proyección al futuro no sol algo nuevo en psicoterapia, puesto que sus orígenes se remontan al empleo de la hipnosis.

En el campo de la terapia breve, De Shazer describió en 1972 un recurso ericksoniano que denominó "técnica de la bola de cristal", y que consistía básicamente en pedir a los clientes que (en estado de trance) imaginaran un futuro sin el problema. En los últimos años, De Shazer ha desarrollado una variante de esta misma técnica, la "Pregunta del Milagro", que se ha convertido en uno de los principales componentes de su Terapia Centrada en las Soluciones (De Shazer, 1988, 1991).

A través de esta técnica se da al cliente la protección total que proporciona el mundo de la imaginación porque, como señaló Kelly: "ésta es la probablemente la pantalla protectora más vieja que utiliza el hombre para adentrarse en lo desconocido" (Kelly, 1955, pág. 373).

FORMULACIÓN:

"Suponga que esta noche, mientras está durmiendo, sucede una especie de milagro y el dilema tal como lo hemos presentado se resuelve, no como en la vida real, poco a poco y con esfuerzo, sino de repente, de forma milagrosa. Como está durmiendo no se da cuenta de que este milagro se produce. ¿qué cosas vas a notar diferentes mañana que le hagan darse cuenta de que este Milagro se ha producido?"

A través de las fases precedentes ya se han ido generando toda una serie de alternativas posibles a vivir sin el dilema que en este momento se pueden retomar y incluso generar muchas más aunque sean absurdas.

OBJETIVO:

• Que el paciente se de cuenta que existen alternativas posibles a esa construcción que presenta el dilema y que estas alternativas no son ni mejor ni peor que otras formas de plantearse o de vivir la vida sino que son simplemente otras alternativas posibles.

PROCEDER:

• Realizar un "brain-storm" sobre posibles alternativas las dilema.

• Estudiar esas alternativas diferentes: " ¿Qué pasaría si... ?"

• Estudiar a través del ciclo de la experiencia todo el proceso con cada alternativa.

• Todas estas alternativas se pueden trabajar en imaginación, en role playing o posibilitando contactos reales en el que se pongan en juego.

El trabajo presentado en esta fase tiene que ver con el ayudar al cliente a que sea consciente de que el cambio existe y que es posible. En esta fase se pretende realizar una revisión de su propio proceso de cambio, atribuyéndole el control que se merece y presentándole el proceso como un proceso de maduración y aprendizaje.

Igualmente el cliente se hace consciente de que la vida está llena de dificultades y que en ello también reside la riqueza y variabilidad de esta, siendo el proceso de vivir y de aprender de la experiencia el proceso más enriquecedor en la vida de las personas.

OBJETIVOS:

• Que el cliente sea consciente de la existencia de cambio y que aprenda sobre el propio proceso de cambio

• Que el cliente sea consciente del proceso realizado en la terapia.

• Anticipar posibles dificultades futuras.

PROCEDER:

• Se revisa todo el proceso terapéutico con el cliente, preguntándole sobre evidencias de cambio a través de ejemplos concretos, mostrándole resultados de las pruebas de evaluación, etc.

• Se anticipan posibles dificultades y se le pide al cliente que intente describir cuál sería su posible proceder utilizando los conocimientos de su propia experiencia

• Utilizar las escalas de confianza: "del 1 al 10 que confianza tiene de que los cambios se mantengan" y se trabajan posibles dificultades.

• Se le pide al cliente que intente realizar un síntesis de todo lo que ha sido este proceso durante la terapia, ayudándole a construir una línea coherente de todo este proceso.

Una fase optativa en el trabajo en la resolución de dilemas es el trabajo con el cliente desde la presentación de un "role fijo del dilema resuelto". Es una adaptación de la conocida técnica de Kelly (1955). Aquí se pide al cliente que represente un role, diseñado por el terapeuta, en el que aparte de otras características, se encuentren obligatoriamente presentes el/los polo/s congruente/s y polo/s deseable/es que forman parte del dilema que presenta el cliente. De tal forma que dentro es este role no se da el dilema.

OBJETIVOS:

• Proporcionar una experiencia vivencial al cliente en su medio habitual que suponga una forma alternativa de construir la realidad sin el dilema.

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