Lloguer d’espais per actes acadèmics o socioculturals (1/3)

Els camps amb asterisc (*) són obligatoris.

Dades de l'empresa i del representant legal

Nom de la institució/organisme/empresa*

Nom i cognoms del representant legal*

Com a representant legal de la citada Institució/Organisme/Empresa, acredita mitjançant aquest document el compliment dels requeriments legals especificats al Reial decret 171/2004, de 30 de gener, pel qual es desenvolupa l'article 24 de la Llei 31/1995, de 8 de novembre, de prevenció de riscos laborals, en matèria de Coordinació d'Activitats Empresarials.

En aquest sentit, certifica que:

La institució/organisme/empresa disposa de la següent modalitat preventiva

Servei de prevenció (SP)

Servei de prevenció propiSíNo

Servei de prevenció mancomunatSíNo

Servei de prevenció alièSíNo

Altres

Especialitats del Servei de prevenció propi

Especialitats assumidesSeguretatHigiene IndustrialErgonomia i PsicosociologiaVigilància de la Salut

Dades de la persona designada com a interlocutor amb la UB

Nom i cognoms*

Càrrec*

Correu electrònic*

Té concertada la cobertura d’accidents de treball i malalties professionals amb

Raó social/codi MATEPSS

Adreça

Telèfon/Correu electrònic

Dades referents a l’espai a llogar i l’activitat a realitzar:

Espai a llogar

Facultat/Centre

Activitat a realitzar

Dades referents a la prevenció de riscos laborals

Disposa de Pòlissa de Responsabilitat Civil en vigor i al corrent de pagamentSíNo

Està al corrent amb les seves obligacions tributàriesSíNo

Està al corrent amb els pagaments a la Seguretat Social i/o quotes d’autònomsSíNo

El seu personal està donat d’alta i al corrent de pagament de les quotes de la seguretat social (TC1/TC2)SíNo

Disposa d’un pla de prevencióSíNo

Ha realitzat l’Avaluació de riscos i la Planificació de l’activitat preventiva de les activitats que realitzarà el seu personal a la UNIVERSITAT DE BARCELONA, segons estableix la reglamentació vigentSíNo

El seu personal ha estat informat i format sobre els riscos de l’activitat a desenvolupar, i les mesures preventives i d’emergències a aplicarSíNo

Es compromet a informar sobre les normes d’actuació en cas d’emergència al personal usuari de l’espai que es llogaSíNo

Es compromet a informar de manera immediata a la UNIVERSITAT DE BARCELONA dels accidents o situacions d’emergència esdevingudes durant el desenvolupament de les activitatsSíNo

Personal treballador

Personal treballador (Una persona per línia. Especifiqueu de cada persona nom, cognoms i lloc de treball on desenvoluparà l'activitat)

Previ a l’inici del treball, l’empresa estarà en disposició d’acreditar documentalment tota la informació facilitada en aquesta declaració a la UNIVERSITAT DE BARCELONA. L’empresa es compromet a actualitzar-la en cas de variacions.

Signatura de la persona interlocutora de l'empresa*
(Dibuixa la teva signatura al requadre)

Dret d’informació relatiu al tractament de dades personals
(1) El responsable del tractament de les vostres dades és la Secretaria General de la Universitat de Barcelona. (2) La finalitat del tractament és gestionar la prevenció de riscos laborals. (3) Teniu dret a accedir a les vostres dades, rectificar-les, suprimir-les, oposar-vos al seu tractament, sol·licitar-ne la portabilitat i la limitació dels tractaments, en determinades circumstàncies. (4) Podeu consultar la informació detallada dels tractaments esmentats

Declaro que he llegit el dret d’informació

Declaro que em comprometo a facilitar la informació relativa al tractament de dades personals de la UB que consta en aquest formulari als treballadors i treballadores de l'entitat a la qual represento

(El formulari pot trigar uns segons a confirmar l'enviament. Si us plau, no el reenvieu ni recarregueu la pàgina)