Empreses externes amb activitat similar a la UB (1/4) – Oficina de Seguretat, Salut i Medi Ambient

Recorda complementar tot el tràmit, que consta de 4 passos.

Per aquest primer pas, Declaració responsable de l’empresa del compliment en matèria de Prevenció de riscos laborals, cal emplenar el formulari següent.

NOTA: Aquest formulari té una validesa de 2 anys sempre i quan no hi hagi canvis substancials a notificar.

Formulari

Els camps amb asterisc (*) són obligatoris.

Dades de la persona o persones que realitzaran activitats a la UB

Especifiqueu de cada treballador/a, nom, cognom i correu electrònic. Teniu dues opcions: adjuntar un arxiu amb el llistat del personal treballador o especificar-ho al requadre inferior:

Arxiu amb el llistat del personal treballador (Mida màxima: 2MB - Extensions acceptades: .pdf, .txt, .docx, .xlsx)

Personal treballador (Una persona per línia)

Dades de l’activitat que es desenvoluparà a la UB

Facultat/Centre*

Departament/Unitat/servei de la UB on realitzarà l’activitat*

Persona de contacte a la UB*

Correu electrònic de la persona de contacte*

Descripció del projecte de recerca o de l’activitat*

Durada/permanència a la UB prevista*

Dades de la Institució/organisme/empresa de procedència relatives a la prevenció de riscos laborals i de la persona que realitzarà activitats a la UB

Institució de procedència*

La institució/organisme/empresa disposa de la següent modalitat preventiva:

Servei de prevenció (SP)

Servei de prevenció propiSíNo

Especialitats del servei de prevenció propiSeguretatHigiene IndustrialErgonomia i PsicosociologiaVigilància de la Salut

Servei de prevenció mancomunatSíNo

Servei de prevenció alièSíNo

Altres

Dades del servei de prevenció aliè

Raó social/nº acreditació SP

Adreça

Telèfon/Correu electrònic

Especialitats assumidesSeguretatHigiene IndustrialErgonomia i PsicosociologiaVigilància de la Salut

Vull incloure un altre servei de prevencióSíNo

Raó social/nº acreditació SP

Adreça

Telèfon/Correu electrònic

Especialitats assumidesSeguretatHigiene IndustrialErgonomia i PsicosociologiaVigilància de la Salut

Dades de la persona designada com a interlocutor amb la UB

Nom i cognoms*

Càrrec*

Correu electrònic*

Té concertada la cobertura d’accidents de treball i malalties professionals amb

Raó social/codi MATEPSS

Adreça

Telèfon/Correu electrònic

Signatura de la persona interlocutora*
(Dibuixa la teva signatura al requadre)

Dret d’informació relatiu al tractament de dades personals
(1) El responsable del tractament de les vostres dades és la Secretaria General de la Universitat de Barcelona. (2) La finalitat del tractament és gestionar la prevenció de riscos laborals. (3) Teniu dret a accedir a les vostres dades, rectificar-les, suprimir-les, oposar-vos al seu tractament, sol·licitar-ne la portabilitat i la limitació dels tractaments, en determinades circumstàncies. (4) Podeu consultar la informació detallada dels tractaments esmentats

Declaro que he llegit el dret d’informació

Declaro que em comprometo a facilitar la informació relativa al tractament de dades personals de la UB que consta en aquest formulari a la persona de contacte amb la UB

(El formulari pot trigar uns segons a confirmar l'enviament. Si us plau, no el reenvieu ni recarregueu la pàgina.)

Pas 2