Qüestionari vulnerabilitat UB-COVID19

Detecció de personal especialment vulnerable a SARS-CoV-2 i d’altres possibles situacions d’especial sensibilitat.

MOLT IMPORTANT: Aquest qüestionari només l’has d’emplenar si et trobes inclosa o inclòs en alguna de les situacions de vulnerabilitat indicades en l’apartat Factors de risc que s’indiquen a continuació, i no has estat valorada o valorat anteriorment o bé et cal actualització.

Més informació: Gestió mèdica de la vulnerabilitat front Covid-19 a la UB.

Qüestionari

    Si per qualsevol causa prefereixes no respondre al qüestionari, no ho facis, contacta amb el servei mèdic a medicinadeltreball.ossma@ub.edu per informar-ne

    Els camps amb asterisc (*) són obligatoris

    Dades personals

    PASPDI

    Factors de risc

    En cas que hagis marcat alguna de les caselles anteriors, a excepció de situació d’embaràs o ser major de 60 anys, explica si us plau:


    Altres malalties

    No

    Discapacitats

    No

    Dades sobre la teva activitat presencial a la UB actualment

    No

    No

    No

    Interacció amb d'altres persones

    No

    Tasques

    Signatura

    Declaro que*:

    IMPORTANT:

    Atès que el qüestionari conté informació mèdica, s’enviarà directament i només al personal sanitari a l’adreça medicinadeltreball.ossma@ub.edu. Des d’aquesta adreça, es derivarà als tècnics de prevenció únicament la informació tècnica. En virtut de les respostes al qüestionari, es farà una valoració mèdica i tècnica, per determinar si hi ha alguna condició específica a considerar.

    Dret d’informació relatiu al tractament de dades personals

    (1) El responsable del tractament de les vostres dades és la Secretaria General de la Universitat de Barcelona. (2) La finalitat del tractament és gestionar la vigilància periòdica de l’estat de salut dels treballadors. (3) Teniu dret a accedir a les vostres dades, rectificar-les, suprimir-les, oposar-vos al seu tractament, sol·licitar-ne la portabilitat i la limitació dels tractaments, en determinades circumstàncies. (4) Podeu consultar la informació detallada dels tractaments esmentats

    (El formulari pot trigar uns segons a confirmar l'enviament. Si us plau, no el reenvieu ni recarregueu la pàgina.)