Notificació d’accidents o incidents Pots descarregar el document de la Notificació d’accidents o incidents o omplir i enviar el següent formulari. Formulari Els camps amb asterisc (*) són obligatoris. Persona que notifica l'accident Nom i cognoms* NIF o NIE* Telèfon de contacte* Adreça electrònica* Relació amb la UB* ProfessoratPASEstudiantAlumnes tercer cicleAltres Facultat* Ensenyament al qual està adscrit* Departament, unitat o servei al qual està adscrit* Relació amb l'accident*Persona afectadaPersona responsable del lloc o activitat on ha succeït l’accidentTestimoniAltres Persona afectada Aquestes dades no són obligatòries, si considereu adient incloure-les, cliqueu la casella. En aquest cas s’enviarà una còpia de la notificació d’accident a l’adreça electrònica facilitada. Vull incloure les dades de la persona afectadaSíNo Nom i cognoms* Telèfon de contacte Adreça electrònica* Vull incloure una altra persona afectadaSíNo Nom i cognoms* Telèfon de contacte Adreça electrònica* Persona responsable del lloc o activitat on s'observa el risc Aquestes dades no són obligatòries, si considereu adient incloure-les, cliqueu la casella. En aquest cas s’enviarà una còpia de la notificació d’accident a l’adreça electrònica facilitada. Vull incloure les dades de la persona responsableSíNo Nom i cognoms* Telèfon de contacte Adreça electrònica* Testimonis de l'accident o incident Aquestes dades no són obligatòries, si considereu adient incloure-les, cliqueu la casella. En aquest cas s’enviarà una còpia de la notificació d’accident a l’adreça electrònica facilitada. Vull incloure les dades dels testimonisSíNo Nom i cognoms* Telèfon de contacte Adreça electrònica* Vull incloure un altre testimoniSíNo Nom i cognoms* Telèfon de contacte Adreça electrònica* Descripció de l'accident o incident Lloc on s'ha produït* Indiqueu si fèieu teletreball*SíNo Data* Hora* Detalls de l'accident* Doneu tants detalls com sigui possible (seqüència de successos en el temps que han pogut determinar l’accident o incident, descripció de l’activitat que estàveu realitzant, equips o materials que estàveu fent servir, agents químics, físics o biològics què manipulàveu o estaven presents en l’ambient de treball, si estàveu en el vostre lloc de treball habitual o en una altra empresa/institució/sortida de camp, etc.) Danys soferts (especifiqueu si escau l’atenció mèdica rebuda) Danys materials Indiqueu aclariments o observacions Proposta de mesures a adoptar per evitar futurs accidents Imatges de l'accident Imatges .jpg o .png, màxim 3Mb Signatura Signatura de la persona que comunica l'accident (Dibuixa la teva signatura al requadre) Dret d’informació relatiu al tractament de dades personals (1) El responsable del tractament de les vostres dades és la Secretaria General de la Universitat de Barcelona. (2) La finalitat del tractament és gestionar la prevenció de riscos laborals. (3) Teniu dret a accedir a les vostres dades, rectificar-les, suprimir-les, oposar-vos al seu tractament, sol•licitar-ne la portabilitat i la limitació dels tractaments, en determinades circumstàncies. (4) Podeu consultar la informació detallada dels tractaments esmentats Declaro que he llegit el dret d'informació (El formulari pot trigar uns segons a confirmar l'enviament. Si us plau, no el reenvieu ni recarregueu la pàgina.)