Alquiler de espacios para actos académicos o socioculturales (1/3)

Los campos con asterisco (*) son obligatorios.

Datos de la empresa y del representante legal

Nombre de la institución/organismo/empresa*

Nombre y apellidos del representante legal*

Como representante legal de la citada Institución/Organismo/Empresa, acredita mediante este documento el cumplimiento de los requerimientos legales especificados en el Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el artículo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevención de riesgos laborales, en materia de Coordinación de Actividades Empresariales.

En este sentido, certifica que:

La institución/organismo/empresa dispone de la siguiente modalidad preventiva

Servicio de prevención (SP)

Servicio de prevención propioSíNo

Servicio de prevención mancomunadoSíNo

Servicio de prevención ajenoSíNo

Otros

Especialidades del Servicio de prevención propio

Especialidades asumidasSeguridadHigiene IndustrialErgonomía y PsicosociologíaVigilancia de la Salud

Datos de la persona designada como interlocutor con la UB

Nombre y apellidos*

Cargo*

Correo electrónico*

Tiene concertada la cobertura de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales con

Razón social/código MATEPSS

Dirección

Teléfono/Correo electrónico

Datos referentes al espacio a alquilar y la actividad a realizar

Espacio a alquilar

Facultad/Centro

Actividad a realizar

Datos referentes a la prevención de riesgos laborales

Dispone de Póliza de Responsabilidad Civil en vigor y al corriente de pagoSíNo

Está al corriente con sus obligaciones tributariasSíNo

Está al corriente con los pagos a la Seguridad Social y/o cuotas de autónomosSíNo

Su personal está dado de alta y al corriente de pago de las cuotas de la seguridad social (TC1/TC2)SíNo

Dispone de un plan de prevenciónSíNo

Ha realizado la Evaluación de riesgos y la Planificación de la actividad preventiva de las actividades que realizará su personal en la UNIVERSIDAD DE BARCELONA, según establece la reglamentación vigenteSíNo

Su personal ha sido informado y formado sobre los riesgos de la actividad a desarrollar, y las medidas preventivas y de emergencias a aplicarSíNo

Se compromete a informar sobre las normas de actuación en caso de emergencia al personal usuario del espacio que se alquilaSíNo

Se compromete a informar de forma inmediata a la UNIVERSIDAD DE BARCELONA de los accidentes o situaciones de emergencia ocurridas durante el desarrollo de las actividadesSíNo

Personal trabajador

Personal trabajador (Una persona por línea. Especifique de cada persona nombre, apellidos y puesto de trabajo donde desarrollará la actividad)

Previo al inicio del trabajo, la empresa estará en disposición de acreditar documentalmente toda la información facilitada en esta declaración en la UNIVERSITAT DE BARCELONA. La empresa se compromete a actualizarla en caso de variaciones.

Firma de la persona interlocutora de la empresa*
(Dibuja tu firma en el recuadro)

Derecho de información relativo al tratamiento de datos personales
(1) El responsable del tratamiento de sus datos es la Secretaría General de la Universidad de Barcelona. (2) La finalidad del tratamiento es gestionar la prevención de riesgos laborales. (3) Tiene derecho a acceder a sus datos, rectificarlos, suprimirlos, oponerse a su tratamiento, solicitar la portabilidad y la limitación de los tratamientos, en determinadas circunstancias. (4) Puede consultar la información detallada de los tratamientos mencionados

Declaro que he leído el derecho de información

Declaro que me comprometo a facilitar la información relativa al tratamiento de datos personales de la UB que consta en este formulario a los trabajadores y trabajadoras de la entidad a la que represento

(El formulario puede tardar unos segundos en confirmar el envío. Por favor, no lo reenvíes ni recargues la página)