Alquiler de espacios para actos académicos o socioculturales (1/3)

Recuerda complementar los tres pasos que forman parte de la coordinación.

Paso 1
Paso 2
Paso 3

Por el primer paso, es necesario rellenar el formulario que encontrarás a continuación. Puedes pasar directamente al Paso 2 si ya lo enviaste con anterioridad (sólo deberías rellenarlo de nuevo si ha variado algún dato).

Formulario

    Los campos con asterisco (*) son obligatorios.

    Datos de la empresa y del representante legal

    Como representante legal de la citada Institución/Organismo/Empresa, acredita mediante este documento el cumplimiento de los requerimientos legales especificados en el Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el artículo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevención de riesgos laborales, en materia de Coordinación de Actividades Empresariales.

    En este sentido, certifica que:

    La institución/organismo/empresa dispone de la siguiente modalidad preventiva

    Servicio de prevención (SP)

    SíNo

    SíNo

    SíNo

    [group group-propi clear_on_hide]
    Especialidades del Servicio de prevención propio

    SeguridadHigiene IndustrialErgonomía y PsicosociologíaVigilancia de la Salud
    [/group]

    [group group-alie clear_on_hide]

    Datos del servicio de prevención ajeno

    SeguridadHigiene IndustrialErgonomía y PsicosociologíaVigilancia de la Salud

    SíNo

    [group group-altre-alie clear_on_hide]

    SeguridadHigiene IndustrialErgonomía y PsicosociologíaVigilancia de la Salud
    [/group]

    [/group]

    Datos de la persona designada como interlocutor con la UB

    Tiene concertada la cobertura de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales con

    Datos referentes al espacio a alquilar y la actividad a realizar

    Datos referentes a la prevención de riesgos laborales

    SíNo

    SíNo

    SíNo

    SíNo

    SíNo

    SíNo

    SíNo

    SíNo

    SíNo

    Personal trabajador

    Previo al inicio del trabajo, la empresa estará en disposición de acreditar documentalmente toda la información facilitada en esta declaración en la UNIVERSITAT DE BARCELONA. La empresa se compromete a actualizarla en caso de variaciones.

    Derecho de información relativo al tratamiento de datos personales
    (1) El responsable del tratamiento de sus datos es la Secretaría General de la Universidad de Barcelona. (2) La finalidad del tratamiento es gestionar la prevención de riesgos laborales. (3) Tiene derecho a acceder a sus datos, rectificarlos, suprimirlos, oponerse a su tratamiento, solicitar la portabilidad y la limitación de los tratamientos, en determinadas circunstancias. (4) Puede consultar la información detallada de los tratamientos mencionados

    (El formulario puede tardar unos segundos en confirmar el envío. Por favor, no lo reenvíes ni recargues la página)

    Paso 2