Notificación de accidentes o incidentes Puedes descargar el documento de la Notificación de accidentes o incidentes o rellenar y enviar el siguiente formulario. Formulario Los campos con asterisco (*) son obligatorios. Persona que notifica el accidente Nombre y apellidos* NIF o NIE* Teléfono de contacto* Correo electrónico* Relación con la UB* ProfesoradoPASEstudianteAlumnos tercer cicloOtros Facultad* Enseñanza a la que estás adscrito* Departamento, unidad o servicio al que estás adscrito* Relación con el accidente*Persona afectadaPersona responsable del sitio o actividad donde ha sucedido el accidenteTestigoOtros Persona afectada Estos datos no son obligatorios, si consideras adecuado incluirlos, pulsa la casilla. En este caso se enviará una copia de la notificación de accidente a la dirección de correo electrónico facilitada. Quiero incluir los datos de la persona afectadaSíNo Nombre y apellidos* Teléfono de contacto Correo electrónico* Quiero incluir a otra persona afectadaSíNo Nombre y apellidos* Teléfono de contacto Correo electrónico* Persona responsable del sitio o actividad donde se observa el riesgo Estos datos no son obligatorios, si consideras adecuado incluirlos, pulsa la casilla. En este caso, se enviará una copia de la notificación de accidente a la dirección electrónica facilitada. Quiero incluir los datos de la persona responsableSíNo Nombre y apellidos* Teléfono de contacto Correo electrónico* Testigos del accidente o incidente Estos datos no son obligatorios, si consideras adecuado incluirlos, pulsa la casilla. En este caso, se enviará una copia de la notificación de accidente a la dirección electrónica facilitada. Quiero incluir los datos de los testigosSíNo Nombre y apellidos* Teléfono de contacto Correo electrónico* Quiero incluir otro testigoSíNo Nombre y apellidos* Teléfono de contacto Correo electrónico* Descripción del accidente o incidente Lugar en el que se ha producido* Indica si hacías teletrabajo*SíNo Fecha* Hora* Detalles del accidente* Da tantos detalles como sea posible (secuencia de sucesos en el tiempo que han podido determinar el accidente o incidente, descripción de la actividad que estaba realizando, equipos o materiales que estaba utilizando, agentes químicos, físicos o biológicos que manipulaban o estaban presentes en el ambiente de trabajo, si estaba en su puesto de trabajo habitual o en otra empresa/institución/salida de campo, etc.) Daños sufridos (especifica en su caso la atención médica recibida) Daños materiales Indica aclaraciones u observaciones Propuesta de medidas a adoptar para evitar futuros accidentes Imágenes del accidente Imágenes .jpg o .png, máximo 3 Mb Firma Firma de la persona que comunica el accidente (Dibuja tu firma en el recuadro) Derecho de información relativo al tratamiento de datos personales (1) El responsable del tratamiento de tus datos es la Secretaría General de la Universidad de Barcelona. (2) La finalidad del tratamiento es gestionar la prevención de riesgos laborales. (3) Tienes derecho a acceder a tus datos, rectificarlos, suprimirlos, oponerte a su tratamiento, solicitar la portabilidad y la limitación de los tratamientos, en determinadas circunstancias. (4) Puedes consultar la información detallada de los tratamientos mencionados. Declaro que he leído el derecho de información (El formulario puede tardar unos segundos en confirmar el envío. Por favor, no lo reenvíe ni recargue la página.)