Hoja de declaración de actividades – Oficina de Seguretat, Salut i Medi Ambient

La hoja se divide en varios apartados, el primero de general aplicación. Completa el resto de apartados sólo si te son de aplicación.

Puedes rellenar el formulario que encontrarás a continuación o descargar los PDF’s de cada apartado, rellenarlos y enviarlos a ossma@ub.edu:Datos generales, Herramientas de trabajo y EPI’s, Productos químicos, Agentes biológicos, Nanomateriales, Agentes físicos y Salidas de campo.

Formulario

Progresión

Este formulario tiene apartados generales y otros en relación con el tipo de actividad desarrollada:
Datos generales, Herramientas de trabajo y EPI's, Productos químicos, Agentes biológicos, Nanomateriales, Agentes físicos y Salidas de campo.

Datos generales

Los campos con asterisco (*) son obligatorios.
¿Estás completando el Plan de acogida?*SíNo

Datos personales

Apellidos y nombre*

Teléfono de contacto*

Correo electrónico*

Declaración voluntaria de especial sensibilidad

Datos profesionales

Relación con la UB*

Facultad/centro*

Departamento/servicio/unidad*

Edificio/s

Ubicación habitual (Zona, piso, núm. de despacho, núm. de laboratorio)

Otras posibles ubicaciones(PCB, hospitales, centros de investigación)

Datos de investigación

Grupo de investigación

Línea de investigación

Investigador principal del proyecto

Proyecto de investigación

Tareas

% de tiempo aproximado de dedicación (considere la situación habitual, calculada sobre un total del 100%)

Administración y gestión

Docencia en aula

Docencia en laboratorios de prácticas

Trabajo de laboratorio

Trabajo en el taller

Salidas de campo

Búsqueda documental

Otras tareas
(Especifica estas tareas)

Breve descripción de las tareas que realiza*

Zonas a las que accede o en las que desarrolla sus tareas (Especifique, en su caso, nº de despacho, nombre de aulario, etc...)

Despacho/oficina

Aulario

Laboratorio/s

Unidad de experimentación animal

Quirófano/s

Instalación radiactiva

Sala de cultivos

Cámara fría

Taller/s

Otras(especifiqueu)

Identificación de los posibles factores de riesgo (ergonomía)

Factores de riesgo ergonómicos

Uso de pantallasOrdenador de sobremesaTabletaOrdenador portátil

Otros

Tipo de riesgoManipulación de cargasPosiciones forzadasMovimientos con elevada repetitivitatTrabajo con ordenador más de 4h/día o 20 h/semAltas exigencias visuales

En caso de marcar alguna casilla, especifica el riesgo

Otros factores de riesgo detectados

Ruido

Vibraciones

Temperatura

Factores relacionados con la organización, contenido o ejecución

Viajes y participación en seminarios/congresos, etc.

Otros riesgos detectados

Observaciones

Otras observaciones

Herramientas de trabajo y EPI's

Utilizo herramientas de trabajo o EPI'sSíNo

Productos químicos

Utilizo productos químicos en mi trabajoSíNo

Agentes biológicos

Debo manipular agentes biológicos en mi trabajoSíNo

Manipulación de Nanomateriales

Tengo que manipular nanomateriales en mi trabajoSíNo

Exposición a agentes físicos

En mi trabajo estoy expuesto a agentes físicosSíNo

Salidas de campo

Mi trabajo implica salidas de campoSíNo

Conformidad

Hago constar que los datos aquí indicados son ciertos y me comprometo a notificar al OSSMA cualquier modificación en mi ubicación, tareas o actividades señaladas*

Firma del trabajador*
(Dibuja tu firma en el recuadro)

Derecho de información relativo al tratamiento de datos personales

(1) El responsable del tratamiento de sus datos es la Secretaría General de la Universidad de Barcelona. (2) La finalidad del tratamiento es gestionar la prevención de riesgos laborales. (3) Tiene derecho a acceder a sus datos, rectificarlos, suprimirlos, oponerse a su tratamiento, solicitar la portabilidad y la limitación de los tratamientos, en determinadas circunstancias. (4) Puede consultar la información detallada de los tratamientos mencionados

Declaro que he leído el derecho de información

(El formulario puede tardar unos segundos en confirmar el envío. Por favor, no lo reenvíes ni recargues la página)