Hoja de declaración de actividades

La hoja se divide en varios apartados, el primero de general aplicación. Completa el resto de apartados sólo si te son de aplicación.

Puedes rellenar el formulario que encontrarás a continuación o descargar los PDF’s de cada apartado, rellenarlos y enviarlos a ossma@ub.edu:Datos generales, Herramientas de trabajo y EPI’s, Productos químicos, Agentes biológicos, Nanomateriales, Agentes físicos y Salidas de campo.

Formulario

    Progresión

    Este formulario tiene apartados generales y otros en relación con el tipo de actividad desarrollada:
    Datos generales, Herramientas de trabajo y EPI's, Productos químicos, Agentes biológicos, Nanomateriales, Agentes físicos y Salidas de campo.

    Datos generales

    Los campos con asterisco (*) son obligatorios.
    SíNo

    Datos personales

    Datos profesionales

    Datos de investigación

    Tareas

    % de tiempo aproximado de dedicación (considere la situación habitual, calculada sobre un total del 100%)


    Zonas a las que accede o en las que desarrolla sus tareas (Especifique, en su caso, nº de despacho, nombre de aulario, etc...)

    Identificación de los posibles factores de riesgo (ergonomía)

    Factores de riesgo ergonómicos

    Ordenador de sobremesaTabletaOrdenador portátil

    Manipulación de cargasPosiciones forzadasMovimientos con elevada repetitivitatTrabajo con ordenador más de 4h/día o 20 h/semAltas exigencias visuales

    Otros factores de riesgo detectados

    Observaciones

    Herramientas de trabajo y EPI's

    SíNo

    Equipos de trabajo

    SierraTaladroTornoMachacadoraHerramientas eléctricas portátilesHerramientas cortantes/punzantes

    Baño ultrasonidosCentrífugaAutoclaveDipósitos dewarEquipos RMNDifractómetro RXHorno / muflaMolinosBunsenMaterial de vidrioMaterial cortante / punzanteMicroscopio ópticoMicroscopio electrónicoMicrótomoUltramicrótomo

    Equipos de protección

    Equipos de protección colectiva

    Vitrina de extracción de gasesVitrina de sobremesaCabina de bioseguridadCabina de flujo laminar

    Equipos de protección individual

    LátexViniloNitriloNeoprenoPVC

    CriogeniaRadiación térmicaCuero o similar

    Gafas seguridadPantalla facialGafas soldadura

    Tipo quirúrgicaPovo/partículasGases/vapores

    TaponesAuricularesCascoBotas

    Productos químicos

    SíNo

    Productos químicos

    Clasificación de los productos según frases de peligrosidad (frases H) de acuerdo con etiquetado GHS (Global Harmonized System)

    Productos químicos cancerígenos (H 350 - H351) | Productos químicos mutágenos (H340 - 341) | Productos químicos tóxicos para la reproducción (H360 - H361 - H362) | Productos químicos con toxicidad aguda 1ó 2 y/o con toxicidad específica en determinantes órganos (STOT 1)

    Bromuro de etidioAcrilamidaHexanoDicromato potásicoCloroformoFormaldehídoFenolMetanol

    Productos químicos con toxicidad aguda 3 y/o con toxicidad específica en determinados órganos (STOT 2) (H301 - H310 - H311 - H330 - H331)

    Tetróxido de osmioFluoruro sódicoCloruro de bario

    Productos químicos sensibilizantes (H317 - H334) | Productos químicos irritantes (H315 - H316 - H319 - H320 - H335) | Productos químicos con toxicidad aguda 4 y/o toxicidad específica en determinados órganos (STOT 3) (H302 - H303 - H305 - H312 - H313 - H332 - H333 - H336)

    AcetonitriloIsopropanolÁcido trifluoroacéticoÁcido oxálicoTrietilaminaXileno

    Productos químicos corrosivos (H314 - H318)

    Ácido nítricoÁcido sulfúricoÁcido acéticoÁcido fórmicoÁcido fosfóricoHidróxico sódico

    Gases licuados, gases técnicos en bombona y/o gases técnicos en instalación

    Nitrógeno líquidoHelio líquidoHidrógenoDióxido de carbonoOxígenoAire comprimidoNitrógenoArgón

    Gestión de residuos

    QuímicosBiopeligrosos (sanitarios grupo III)Citotóxicos (sanitarios grupo IV)Animales de experimentación

    GeneraciónTransporte al almacén del centro

    Agentes biológicos

    SíNo

    Manipulación de agentes biológicos

    Clasificación de los grupos de riesgo biológico de acuerdo con el Anexo II del RD 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo.

    Microorganismos

    Muestras de procedencia humana / animal / vegetal
    (Especifica si son garantizadas o con posibilidad de algún tipo de infección)

    Manipulación de animales de laboratorio

    SíNo

    SíNo

    Organismos modificados genéticamente

    SíNo

    SíNo

    Gestión de residuos

    QuímicosBiopeligrosos (sanitarios grupo III)Citotóxicos (sanitarios grupo IV)Animales de experimentación

    GeneraciónTransporte al almacén del centro

    Manipulación de Nanomateriales

    SíNo

    Forma física

    Humos de soldaduraProductos de combustión

    NanoplacaNanofil (nanofibra elèctricament conductora)Nanotub (nanofibra buida)Nanovareta (nanofibra sòlida)Nanopartícula

    Polvo nanoestructuradoNanocompostNanoespuma sólidaMaterial nanoporosoNanodispersión fluida

    Forma y composición química

    Sílice amorfa sintéticaÓxido de aluminioDióxido de titanioÓxido de cerioÓxido de zincÓxido de hierroÓxido de zirconio

    OroPlataAleación de platinoAleación de paladio

    FullerenoGrafenoNanotubos de pared simpleNanotubos de pared múltipleNanofibras de carbonoNegro de humo (carbono puro elemental en forma de partículas)

    Otros





    Proceso de trabajo con nanomateriales


    Por fresadoPor síntesis en fase gaseosasPor síntesis en fase líquida o coloidal

    Partículas primariasAglomeradosAgregadosPolvoSoluciónMatrizSuspensiónOtros

    BiopersistenteSoluble en agua o medio biológicoInflamableOtros

    Cabina de bioseguridadCaja secaSala blanca

    Guants (especifiqueu)Máscara para polvo y partículas FFP3Gafas de seguridad (abiertas/ cerradas)Ropa de trabajo de poliésterMono de trabajo tipo TYVECProtección cabellnProtección pies

    Exposición a agentes físicos

    SíNo

    Exposición a agentes físicos

    Luces germicidas UVPantallas de visualización de ADNRadiación IR-A / IR-B / IR-CRadiación láser clase 3A / 3B / 4Campos electromagnéticos estables (RMN)Campos electromagnéticos variables

    Equipos de radiodiagnóstico médico dental (rayos X)Equipos de radiodiagnóstico médico con finalidad no médica (rayos X)Equipos de rayos X para equipos de control de procesos y técnicas analíticasIsótopos radiactivos. Fuente encapsuladaIsótopos radiactivos. Fuente no encapsulada

    Salidas de campo

    SíNo

    Salidas de campo

    En caso de que realices trabajos de campo, marca los espacios donde puedes realizar la actividad:

    Museos, bibliotecas o similares (salidas urbanas)Campo, montaña (actividades asimilables a excursiones con bajo nivel de dificultad)Alta montaña (actividades con cierto nivel de dificultad y necesidad de material de montaña)Entorno de playa, río, lago o similarMar, lago, río o similar (requiere embarcación)Mar, lago, río o similar (requiere inmersión)Yacimientos arqueológicosExpediciones a zonas árticasExpediciones en zonas desérticasExpediciones en zonas boscosas ecuatoriales o tropicales

    Salidas de campo. Trabajos de riesgo

    En caso de que realice trabajos de campo con condiciones especiales de riesgo, explique las situaciones:

    Si la respuesta es sí en alguno de los puntos anteriores, indique el nombre de la persona responsable del grupo de investigación que realiza las funciones de dirección de grupo y recurso preventivo:

    Recuerda que si eres ub y desarrollas tu labor en otro centro, debes agasajar el siguiente trámite.

    Conformidad

    Derecho de información relativo al tratamiento de datos personales

    (1) El responsable del tratamiento de sus datos es la Secretaría General de la Universidad de Barcelona. (2) La finalidad del tratamiento es gestionar la prevención de riesgos laborales. (3) Tiene derecho a acceder a sus datos, rectificarlos, suprimirlos, oponerse a su tratamiento, solicitar la portabilidad y la limitación de los tratamientos, en determinadas circunstancias. (4) Puede consultar la información detallada de los tratamientos mencionados

    (El formulario puede tardar unos segundos en confirmar el envío. Por favor, no lo reenvíes ni recargues la página)