Cuestionario vulnerabilidad UB-COVID19

Detección de personal especialmente vulnerable en SARS-CoV-2 y otras posibles situaciones de especial sensibilidad.

MUY IMPORTANTE: Este cuestionario sólo debe cumplimentarlo si te encuentras incluida o incluido en alguna de las situaciones de vulnerabilidad indicadas en el apartado Factores de riesgo que se indican a continuación, y no has sido valorada o valorado anteriormente o bien necesitas actualización.

Más información: Gestión médica de la vulnerabilidad ante la COVID-19 en la UB.

Questionario

    Si por cualquier causa prefieres no responder al cuestionario, no lo hagas, contacta con el servicio médico en para informarle.

    Los campos con asterisco (*) son obligatorios

    Datos personales

    PTGASPDI

    Factores de riesgo

    En caso de que hayas marcado alguna de las casillas anteriores, a excepción de situación de embarazo o ser mayor de 60 años, explica por favor:


    Otras enfermedades

    No

    Discapacitats

    No

    Datos sobre tu actividad presencial en la UB actualmente

    No

    No

    No

    Interacción con otras personas

    No

    Tareas

    Firma

    Declaro que*:

    IMPORTANTE:

    Dado que el cuestionario contiene información médica, se enviará directamente y sólo al personal sanitario a la dirección medicinadeltreball.ossma@ub.edu. Desde esa dirección, se derivará a los técnicos de prevención únicamente la información técnica. En virtud de las respuestas al cuestionario, se realizará una valoración médica y técnica, para determinar si existe alguna condición específica a considerar.

    Derecho de información relativo al tratamiento de datos personales

    (1) El responsable del tratamiento de tus datos es la Secretaría General de la Universidad de Barcelona. (2) La finalidad del tratamiento es gestionar la vigilancia periódica del estado de salud de los trabajadores. (3) Tienes derecho a acceder a tus datos, rectificarlos, suprimirlos, oponerse a su tratamiento, solicitar la portabilidad y la limitación de los tratamientos, en determinadas circunstancias. (4) Puedes consultar la información detallada de los tratamientos mencionados.

    (El formulario puede tardar unos segundos en confirmar el envío. Por favor, no lo reenvíes ni recargues la página)