Datos personales
Apellidos y nombre*
Fecha de nacimiento*
NIF*
Relación con la UB* PTGAS PDI
Facultad/centro* Área de Formación Complementaria (Casa Jeroni Granell) Área de Formación Complementaria (Edifici El Carme) Área de Formación Complementaria (Torre de la Creu) Aulario Josep Carner Centro de Investigación de Alta Montaña Edificio Baldiri Reixac 2 Edificio Histórico Edificio Solé y Sabarís (CCiTUB) Depósito CRAI (Cervera) Facultad de Bellas Artes Facultad de Información y Medios Audiovisuales (UB Sants) Facultad de Biología Facultad de Ciencias de la Tierra Facultad de Derecho Facultad de Economía y Empresa Facultad de Educación Facultad de Farmacia y Ciencias de la Alimentación (Campus de Torribera) Facultad de Farmacia y Ciencias de la Alimentación (Diagonal Sur) Facultad de Filosofía y Facultad de Geografía e Historia Facultad de Física y Facultad de Química Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud (Campus Clínic) Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud (Campus de Bellvitge) Facultad de Psicología Finca Pere Pons Parque de las Humanidades y las Ciencias Sociales (Edificio Can Jaumandreu) Pabellón Rosa Servicio de Deportes Otros espacios de la UB Otros espacios fuera de la UB
Departamento/servicio/unidad*
Edificio/s
Correo electrónico*
Factores de riesgo
¿Tienes alguno de los factores de riesgo que se exponen a continuación?(Con la tecla Crtl. puedes seleccionar más de una opción) Ninguno de estos factores de riesgo Enfermedad cardiovascular, incluida hipertensión Enfermedad pulmonar crónica Diabetes Insuficiencia renal crónica Inmunodepresión Cáncer en fase de tratamiento activo Enfermedad hepática crónica severa Obesidad IMC>40) Embarazo Eres mayor de 60 años
[group group-edat clear_on_hide]Edad
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¿Desde cuándo lo sufres?
¿Cuál es el diagnóstico médico para este factor de riesgo?
¿Cuál es el tratamiento médico que tienes pautado actualmente?
¿Consideras que está controlada tu patología? Si lo consideras necesario, puedes adjuntar información médica actualizada(Medida máxima del fichero: 20Mb)
Otras enfermedades
¿Tienes alguna otra enfermedad que no esté en la lista por la que necesites tratamiento y que consideras que podría ser incompatible con las condiciones de trabajo en el momento actual de la pandemia?* Sí No Si es que sí, por favor, di cuál es el diagnóstico, tratamiento y tu estado de salud actual y lo valoraremos
Discapacitats
¿Tienes alguna discapacidad que consideres que es incompatible con las condiciones de trabajo que tienes en la UB?* Sí No Si es que sí, por favor explícanos tu situación personal y la valoraremos
Datos sobre tu actividad presencial en la UB actualmente
¿Qué medio de desplazamiento utilizas para llegar a tu puesto de trabajo?
¿Cuánto tiempo tardas en llegar a tu puesto de trabajo?
¿En qué medio de transporte venías antes de la situación de pandemia?
¿Cuál es tu puesto de trabajo habitual?
Tus tareas en este momento son diferentes de las habituales y por tanto a tu criterio, la actividad presenta algún riesgo añadido (ajeno al SARS-CoV2)
Horario habitual de tu puesto de trabajo
Horario previst y días de presencia/de trabajo presencial actualmente
En caso de ser PDI, horas semanales de docencia presencial previstas, tanto teórica como práctica
¿Tienes que acceder a algún otro puesto de trabajo diferente al habitual durante tu presencia en la UB?* Sí No ¿Dónde? ¿Por qué? ¿Utilizas alguna herramienta, mobiliario, material que también utilizan otros compañeros o trabajadores ajenos y pueda representar peligro de contaminación?
¿Existe servicio de limpieza del mobiliario e instalaciones que utilizas?* Sí No
En caso de que realices una limpieza adicional del mobiliario o materiales que utilizas, ¿dispones de los productos y de los elementos de protección adecuados? ¿Cuáles son?
Si estás solo, ¿tienes contacto periódico (¿Telefónico? ¿Presencial?) con alguien durante el tiempo de permanencia en tu puesto de trabajo por si tuvieras que comunicar una situación de emergencia?* Sí No ¿Con quién?
Interacción con otras personas
¿Consideras que tu trabajo requiere en algún momento tener un contacto estrecho* en tu puesto de trabajo?* (*Contacto estrecho = cualquier persona que haya estado en el mismo sitio que uno a una distancia menor de 2 metros durante al menos 15 minutos sin protección adecuada) Sí No Explica la situación
Tareas
Indica muy brevemente cuáles son las tareas que vas a realizar en tu puesto de trabajo habitual (presencial y de trabajo a distancia) y que te han llevado a pensar que, siendo vulnerable, representan un riesgo para tu salud
Firma
Declaro que*:
las informaciones que he facilitado en este cuestionario son ciertas
informaré al OSSMA en caso de cualquier modificación de mi situación
Fimra del trabajador*(Dibuja tu firma en el recuadro)
Dado que el cuestionario contiene información médica, se enviará directamente y sólo al personal sanitario a la dirección medicinadeltreball.ossma@ub.edu. Desde esa dirección, se derivará a los técnicos de prevención únicamente la información técnica. En virtud de las respuestas al cuestionario, se realizará una valoración médica y técnica, para determinar si existe alguna condición específica a considerar.
Derecho de información relativo al tratamiento de datos personales
(1) El responsable del tratamiento de tus datos es la Secretaría General de la Universidad de Barcelona. (2) La finalidad del tratamiento es gestionar la vigilancia periódica del estado de salud de los trabajadores. (3) Tienes derecho a acceder a tus datos, rectificarlos, suprimirlos, oponerse a su tratamiento, solicitar la portabilidad y la limitación de los tratamientos, en determinadas circunstancias. (4) Puedes consultar la información detallada de los tratamientos mencionados .
Declaro que he leído el derecho de información y consiento el tratamiento de mis datos personales en los términos indicados.
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