Antonio Buj Buj
Doctor en Geografía, Universidad de Barcelona
Profesor de IES

El paludismo constituye todavía hoy uno de los mayores problemas sanitarios del planeta. Cada año causa la muerte a más de un millón de personas, la mayoría niños menores de cinco años. El objetivo de esta comunicación es estudiar el problema en términos históricos, comprobando las tensiones que en la lucha contra la enfermedad han generado los procesos de innovación en las sociedades afectadas, así como analizar el papel de las nuevas tecnologías en la resolución de este milenario problema.

Palabras clave: Paludismo/ malaria/ plasmodios/ mosquitos anofeles/ geografía/ miasmas/ microbiología/ nuevas tecnologías/ Internet.

Malaria is still nowadays one of the main sanitary problems of our planet. Every year it causes the death of more than a million people, being children under five the biggest group. The aim of this report is to study the problem under a historical perspective, through an analysis of not only the tensions that the modern measures to fight the disease have generated in the affected societies, but also the role of the latest technologies to solve this millennial problem.

Key words: malaria/ plasmodia/ anopheles mosquitoes/ geography/ miasmas/ microbiology/ new technologies/ Internet.

El paludismo sigue siendo hoy en día, según el último informe anual de la Organización Mundial de la Salud, un problema grave para casi el 45 por ciento de la población del planeta, expuesta todavía a los riesgos de esa enfermedad parasitaria. Ésta provoca padecimientos y muchas muertes prematuras, e impone una pesada carga financiera a hogares sin recursos, retrasando el crecimiento económico así como la mejora en el nivel de vida de las gentes afectadas, casi siempre las más pobres. Las crisis sociales, especialmente las guerras y las migraciones descontroladas, las agresiones medioambientales, así como los sistemas sanitarios ineficaces y las comunidades sin recursos son los factores que favorecen su propagación. Esta epidemia y el subdesarrollo, se indica reiteradamente, están estrechamente relacionados^{(1) .}

Por otro lado, su capacidad para generar resistencias a los fármacos la está haciendo particularmente temible. Las intervenciones eficaces disponibles hoy en día, como el empleo de mosquiteras de cama, impregnadas de insecticida, son inaccesibles a las poblaciones que soportan un ataque palúdico repentino. En este contexto, se echa en falta, lógicamente, una vacuna eficaz; ésta evitaría más de un millón de muertes al año. Asimismo la OMS indica que, después de las experiencias de las décadas centrales del siglo XX, las iniciativas de combate contra la enfermedad dirigidas desde el exterior, sin pasar por los sistemas de salud nacionales y locales, no favorecen la lucha antipalúdica ni el desarrollo sanitario general de los países afectados. Y si no se alcanza esto último no se conseguirá reducir el elevado número de muertes que provoca la enfermedad. Debido a su letalidad, comparable a la de la tuberculosis o la del sida, el paludismo, enfermedad también denominada malaria, ha sido una de las epidemias que más ha contribuido a que desde la década pasada se empezase a hablar del retorno de las plagas(2).

A pesar de esas dificultades, quizás convenga aclarar que el paludismo, en términos comparativos y tomando como base el número de muertes que generaba y genera, no ha empeorado sus cifras de letalidad a escala planetaria en los últimos cien años. En efecto, las tasas anuales de mortalidad palúdica desde 1900, según los datos que maneja la OMS, han caído a cifras ya poco significativas en buena parte del mundo, excepto en el África subsahariana. Si en el año 1900 la mortalidad causada por esta enfermedad era de 194 individuos por 100.000 habitantes del planeta --particularmente en las regiones tropicales de Asia y del Pacífico y en el continente africano--, hacia 1950 era de 48 individuos y en el año 1997 de 18. Desgraciadamente, ese descenso, sin duda la novedad más importante en toda la historia del combate contra el paludismo, no se ha generalizado.

Al sur del Sahara las tasas se han agudizado respecto a tres décadas atrás. Las cifras para esa región del planeta son de 223, 184, 107 y 165 decesos por cada 100.000 habitantes para los años 1900, 1950, 1970 y 1997(3) . Según algunas voces críticas la causa hay que buscarla en el hecho de que esa región nunca fue incluida en los programas globales de erradicación de la malaria(4) . Como consecuencia del último repunte, ya lo hemos dicho anteriormente, hoy en día siguen muriendo más de un millón de personas al año por culpa del paludismo, aunque algunas fuentes elevan la cifra hasta los dos millones, la mayoría niños menores de cinco años. A esa cifra de muertes hay que añadir el número total de personas afectadas por la enfermedad. Los casos clínicos de paludismo que se manifiestan anualmente superan los 300 millones. Los enfermos palúdicos, además de los gastos sanitarios que generan, se ven seriamente incapacitados para procurarse la subsistencia para sí y para los suyos, convirtiéndose por tanto en una pesada carga social.

En un futuro cercano, el control de esta plaga en todo el planeta va a depender de las dificultades científicas intrínsecas del problema, muchas y complejas, pero quizás, a tenor de las experiencias de los países que han tenido éxito en la lucha antipalúdica, se deba poner el acento especialmente en las cuestiones de organización social. Hemos dicho control, no erradicación, pues hay que pensar ya, tanto para la malaria como para muchas otras enfermedades infectocontagiosas, a pesar del éxito logrado con la viruela, en la imposibilidad material de acabar con sus reservorios, promoviendo especialmente políticas sanitarias de control. No obstante, a nuestro entender deberíamos ser optimistas, pues nunca hubo antes disponibles tantos recursos para desarrollar un combate efectivo contra estas enfermedades. Que se haga o no va a depender, en última instancia, de decisiones políticas, entendiendo este concepto en un sentido amplio.

Por lo que se refiere al desarrollo del presente trabajo, en primer lugar se analizarán los problemas que ocasiona el paludismo a la salud humana, una de las epidemias más letales en la historia, además de analizar todo el proceso de transmisión de la enfermedad. Después se estudiará la geografía del paludismo, o sea su distribución actual, aunque eso sí teniendo en cuenta los elementos conocidos de su evolución histórica. A continuación se realizarán una serie de reflexiones epistemológicas --creemos que necesarias en un coloquio que versa sobre innovación, es decir sobre los problemas que plantean los cambios en los modelos sociales o científicos-- que servirán para explicar el título de esta comunicación. En ese apartado se estudiarán también algunos de los problemas que se han planteado en la lucha contra esa enfermedad desde el punto de vista histórico, relacionados con los procesos de innovación científica y social. Para finalizar, trataremos de extraer algunas conclusiones en clave de prospectiva.

El paludismo y la salud humana. Plasmodios y mosquitos.

La palabra paludismo deriva del latín palus, paludis, en castellano pantano. Esta etimología ya nos insinúa que se trata de una enfermedad conocida desde la antigüedad, como mínimo desde la época romana. Por tanto, es fácil suponer que en realidad es mucho más antigua, tanto que algunos autores hablan de que el agente infeccioso que la causa, llamado plasmodio, estaba en nuestro planeta antes que la humanidad misma. La enfermedad recibe también, ya lo hemos dicho, el nombre de malaria. Esta segunda acepción también tuvo su origen en Italia. Ese país y sus islas han sido históricamente una zona muy castigada por la plaga, tanto que para los otros países del mundo occidental la malaria pasó a llamarse simplemente la enfermedad italiana. El nombre de malaria procede de la Italia de la época moderna: mal'aria quiere decir mal aire.

Lo que sí que es cierto es que el paludismo ha sido una de las enfermedades infecciosas más letales en la historia de la humanidad. Algunos expertos han señalado que a lo largo de los siglos se ha cobrado más víctimas que todas las grandes epidemias de peste, cólera y viruela juntas(5) . Veamos por qué ha sido tan mortífera. En realidad, el paludismo es una enfermedad parasitaria cuyos agentes que la causan son unos microorganismos unicelulares denominados esporozoarios y que son transmitidos por la picadura de unas pocas especies de mosquitos infectados. Se distinguen cuatro formas de paludismo humano, aunque muy semejantes en cuanto a los síntomas que presentan en los enfermos; y, si no se hacen estudios de laboratorio es muy difícil diferenciar a un enfermo por una u otra clase de malaria. En algunas regiones las infecciones pueden ser mixtas, es decir, que el enfermo esté infectado por más de una de sus formas. Otra complicación añadida es que la manera en que se manifiesta la fiebre, una de sus sintomatologías más típicas, se parece mucho a la de otras enfermedades bacterianas, víricas o parasitarias. Eso dificulta un diagnóstico rápido, una de las condiciones importantes para combatirla con ciertas garantías.

La forma de malaria más grave es la causada por el protozoo Plasmodium falciparum. Esta forma de malaria también recibe el nombre de terciana maligna y puede presentar un cuadro clínico que incluye fiebre, escalofríos, sudores, tos, diarrea, dificultad respiratoria y dolores de cabeza, y evolucionar e incluir ictericia, problemas en la coagulación de la sangre, insuficiencia renal y hepática, entre otras complicaciones, y finalmente la muerte del enfermo. Por ejemplo, las personas no inmunes que han vuelto de un viaje a una zona tropical y que se les presentan problemas en el sistema nervioso central, en forma de delirios o de desorientación, tienen muchas probabilidades de haber contraído la malaria. En todos los casos es esencial el tratamiento rápido porque pueden aparecer de forma repentina complicaciones irreversibles. En los niños no tratados y en los adultos no inmunes, la tasa de mortalidad excede al 10 por ciento(6) .

Las otras formas de paludismo humano son causadas por el Plasmodium vivax, que provoca la también llamada terciana benigna, el Plasmodium malariae, causante de la denominada cuartana, y el Plasmodium ovale. Por regla general, estos protozoos no amenazan la vida de las personas excepto en los niños de muy corta edad, los ancianos y los pacientes con enfermedades concurrentes o con inmunodeficiencias. En estos casos, la malaria empieza con un malestar indefinido y fiebre, que aumenta poco a poco en un período de varios días, seguida por escalofríos fuertes y aumento rápido de la temperatura, que por lo general están acompañados por dolores de cabeza, náuseas y fuertes sudores. Después de un lapso de tiempo sin fiebre se repite el ciclo de escalofríos, fiebre y sudores todos los días, en días alternos o cada tercer día. Las recaídas fuertes de la enfermedad son frecuentes, especialmente en el caso del P. vivax y P. ovale, y pueden surgir a intervalos regulares durante cinco años, y durante unos cincuenta años se pueden seguir manifestando crisis febriles recurrentes.

Hay que señalar que los seres humanos son los únicos reservorios importantes de la malaria humana, lo que no quiere decir que sean los únicos en sufrir la enfermedad. Los monos de especies superiores pueden albergar muchas especies palúdicas como las que provocan el Plasmodium knowlesi o el Plasmodium brazilianum. Por regla general, la malaria se transmite por la picadura de una hembra del mosquito anofeles, también denominada vector de la enfermedad. El ciclo de la enfermedad comienza cuando el mosquito pica al hombre y le inocula en la sangre unos cuantos parásitos minúsculos, denominados plasmodios, bastante más pequeños que la mayoría de las bacterias, que provienen de las glándulas salivales del mosquito. Al cabo de una hora estos parásitos abandonan rápidamente la sangre y se alojan en las células hepáticas del individuo infectado. En éstas encuentran unas condiciones adecuadas para multiplicarse y cada uno de los parásitos origina una masa de gérmenes, en forma de racimos apretados, que distienden sus células hasta el punto que las rompen.

Doce días aproximadamente después de la picadura del mosquito los parásitos pasan de las células rotas del hígado a la sangre y se inicia el ciclo sanguíneo que da lugar a los síntomas típicos de la enfermedad. Los parásitos liberados son pequeñas partículas de protoplasma que se pegan y entran en la sustancia de los glóbulos rojos de la sangre. Una vez dentro, cada uno de estos gérmenes invasores se alimenta de la sustancia de la célula y crece hasta alcanzar un tamaño casi tan grande como el de ésta. Entonces el parásito se divide rápidamente en veinte o más trozos pequeños, cada uno de los cuales posee un minúsculo núcleo viviente, y cuando se rompe lo que queda de la célula, esta progenie se libera en el plasma. Después se repite el ciclo: cada pequeño parásito descendiente de los iniciales, conocido en esta fase de su ciclo de desarrollo como un merozoíto, entra en una célula nueva y en el período de tiempo de entre cuarenta y ocho y setenta y dos horas repite el ciclo de crecimiento y división.

Cuando un gran número de merozoítos se liberan simultáneamente con los productos venenosos derivados de su crecimiento, el cuerpo responde con un ataque agudo de escalofríos y fiebre, los síntomas principales del paludismo. Esos ataques continúan durante un tiempo variable, pues depende de la virulencia del tipo de paludismo, de la salud general del enfermo, de ataques anteriores o del tratamiento que recibe. Si el enfermo no muere, adquiere un grado de inmunidad: los fagocitos fijos, ayudados por los anticuerpos de la sangre, destruyen la mayoría de los parásitos. En las personas que no reciben el tratamiento, y a menudo también en las tratadas, un pequeño número de estos parásitos permanece en la sangre y algunas veces en el hígado y en otros órganos internos durante largos períodos, incluso durante años.

A partir del momento en que una persona adquiere la inmunidad, empieza una nueva fase de los parásitos en la sangre. En ésta, los parásitos están sexualmente diferenciados (masculinos/femeninos) e infectan a cualquier mosquito de una especie anofelina que pique al enfermo. En el intestino del mosquito se unen la forma macho y la forma hembra, y de esta unión nace una nueva familia de parásitos. Éstos invaden la pared intestinal y crecen en enjambre dentro de pequeños nódulos, como minúsculos gérmenes en forma de aguja. Cuando los nódulos se rompen, sus componentes, los denominados esporozoítos, pasan a las glándulas salivales del mosquito y después de un período de diez a veinte días posterior a la infección, el mosquito adquiere la capacidad de transferir la enfermedad a otro ser humano. Por lo que se sabe, casi todas las especies de anofeles se alimentan de sangre, picando a las personas, momento en el que las infectan, al atardecer y en las primeras horas de la noche, aunque otras lo hacen cerca de la medianoche o durante las primeras horas de la mañana. Sin embargo, no todas las especies de anofeles están implicadas en la transmisión del paludismo. En África existen unas cien especies de ese género de insecto pero sólo dos, el A. gambiae y el A. funestus, son peligrosos vectores de transmisión de la enfermedad. En total, se calcula que de las trescientas especies de anofeles menos de cuarenta son transmisoras.

La prevención del paludismo mediante el control de los mosquitos requiere un conocimiento exhaustivo de la ecología de cada una de las especies importantes de anofeles. Cada especie tiene su lugar de cría propio y sus costumbres alimentarias singulares, adoptando con facilidad un modo de vida diferente. Por tanto, el ataque sistemático contra el insecto en la fase larvaria se debe adaptar a las circunstancias locales. Por ejemplo, se pueden desecar o alterar de una u otra forma los lugares de cría o se puede asfixiar a las larvas mediante una película de aceite extendida sobre la superficie del agua, envenenarlas con verde de París, o bien pueden ser devoradas por pequeños peces. En el caso del hombre, la picadura de los mosquitos portadores del paludismo se puede prevenir con métodos como el de poner tela metálica en las puertas y ventanas de los edificios, los repelentes de mosquitos como el dimetilftalato, cortinas durante la noche y ropas protectoras durante el día. Desgraciadamente, el uso generalizado de insecticidas, entre ellos el DDT, ha hecho que los mosquitos se hayan vuelto resistentes en muchas partes del mundo, por lo que ahora son preferibles productos químicos alternativos.

El combate efectivo contra el paludismo requiere, además de exhaustivos conocimientos de la ecología de las especies dañinas de anofeles, conocimientos histórico-geográficos sobre el desarrollo de la enfermedad. Tal como en los inicios del siglo XX escribiera Gustavo Pittaluga, padre de la malariología española, los datos históricos del pasado nos debían proporcionar las relaciones entre los focos epidémicos antiguos y los contemporáneos. Igualmente señalaba que esos datos podían ayudar a obtener "un conocimiento completo de las condiciones climatológicas, geográficas y aun sociales, necesarias y suficientes para el desarrollo del hematozoario en la sangre del hombre y en el tubo digestivo del mosquito, o sea de lo que antes se llamaba el ambiente malárico"(7) . Con ese propósito de análisis geográfico-histórico, imprescindible a nuestro parecer para un combate efectivo de la enfermedad, iniciamos el siguiente apartado.

Geografía histórica del paludismo.

El paludismo ha sido reconocido como una de las grandes enfermedades crónicas de la humanidad(8) . Su peso ha sido enorme a lo largo de la historia tal como han expresado los expertos, al condicionar el desarrollo económico, especialmente de los países tropicales y subtropicales. Por ejemplo, en los inicios del siglo XX en España, además de las 2.000 víctimas mortales que provocaba la enfermedad, se producían unos doscientos cincuenta mil casos de paludismo por año, cifra que conllevaba una pérdida de más de cinco millones de jornadas de trabajo. En Italia, después de la Gran Guerra, todavía se declaraban más de dos millones de casos clínicos, con las consiguientes pérdidas económicas. En el mismo sentido, recientemente se ha señalado que el producto interior bruto (PIB) de África podría haber sido este año 2000 un 32 por ciento más elevado si estuviese erradicado el paludismo en el continente(9) . En general, todos los estudiosos del paludismo confirman la enorme carga económica y social --pensemos por ejemplo en los niños que dejan de ir a la escuela-- que supone la enfermedad.

No es de extrañar por tanto que la teoría sobre la influencia de la malaria en la historia sea tan vieja como la misma ciencia de la malariología. Esta fue la idea básica desarrollada por el historiador de la medicina W.H.S. Jones en Malaria: a neglected factor in the history of Greece and Rome (1907), o por el investigador italiano Angelo Celli en Storia della malaria nell'agro romano (1925)(10) . Las teorías de ambos, sobre el papel del paludismo como factor determinante en la historia de Grecia y de la Campania romana, son analizadas y justificadas en la obra ya clásica de Henry E. Sigerist, Civilization and disease (1943). Más recientemente, algunos autores han señalado las implicaciones que para el fenómeno imperialista ha tenido históricamente la existencia de territorios de fuertes riesgos maláricos y el valor de la quinina como medida profiláctica, y en general el papel central de las enfermedades infecciosas en la historia humana(11) . En términos semejantes, Fernand Braudel, cuando estudió la edad moderna europea, asoció el problema de la malaria al del control de los recursos hídricos(12)

Por lo que sabemos ahora, la distribución geográfica mundial de la enfermedad depende, por una parte de la presencia de mosquitos del género anofeles, vectores indispensables para transmitir los microorganismos patógenos, y por otra de la existencia en el mismo lugar de estos microorganismos, los plasmodios, cuya proliferación es posible si se dan ciertas condiciones ecológicas(13) . Así, la temperatura y la humedad deben mantenerse dentro de unos límites precisos. En principio, esto establece para el paludismo un límite que oscila entre los 61º de latitud N y los 30º de latitud S. La altitud es un obstáculo para el desarrollo de la enfermedad: no sobrepasa los 3.000 metros. Ocurre lo mismo con los desiertos, donde, sin embargo, pueden presentarse pequeños focos en los lugares donde haya agua. No hace falta decir que junto a esos condicionantes ecológicos naturales hace falta la presencia del hombre, y que la situación será más crítica cuanto mayor sea la concentración de población.

Si bien esos son los condicionantes ecológicos generales con los que puede manifestarse el paludismo, en muchas zonas del planeta donde se cumplen ya no existe la enfermedad en su manifestación endógena. Por ejemplo, la malaria no importada ya no se observa en muchas regiones de la franja templada, en países del norte de Europa como Gran Bretaña(14) o los países escandinavos, y tampoco en España y en los demás países mediterráneos, como los anteriormente señalados Grecia e Italia, ni en algunas zonas de los países tropicales y subtropicales como Cuba. En cambio, en otras regiones del planeta en las que se había erradicado, por ejemplo Estados Unidos, se produjo algún brote de paludismo autóctono a finales de la década de 1980. También en Japón, en la década de los noventa, se incrementó el número de casos y se registraron muertes por culpa de la enfermedad(15) . La malaria también ha vuelto a países como Armenia, Azerbaiyán, Tayikistán o Uzbekistán, países en los que había sido erradicada en la década de 1960(16) . ¿Cuáles son las causas de aquellos avances y de estos retrocesos? ¿Qué hechos provocaron el control de la enfermedad en los países de Europa occidental? ¿Por qué volvió la enfermedad a algunos países? Sin duda, la batería de preguntas que podemos formularnos es muy extensa.

La mayoría de esos interrogantes nos hablan de la responsabilidad social frente a este tipo de problemas, pues cada sociedad tiene una respuesta diferente frente a la naturaleza(17) y también frente a la enfermedad. Por regla general y para el caso de nuestro interés, aquellas sociedades que han podido destinar recursos materiales y humanos suficientes para luchar contra el paludismo están mejor preparadas para continuar haciéndolo. Por contra, aquellas que no han podido disponer de los adecuados recursos, o bien los han descuidado, pueden volver a sufrir sus consecuencias(18) . Todo ello nos pone de manifiesto el gran dinamismo del problema. Para entenderlo debemos tratar de reconstruir la geografía histórica del paludismo, tal como propuso Gustavo Pittaluga, como complemento indispensable para un combate efectivo contra la enfermedad.

De todos modos conviene ser prudentes, especialmente cuando nos adentramos en el terreno de la paleopatolología, por la dificultad intrínseca de asociar las sintomatologías modernas con las antiguas. Por eso vamos a ceñirnos preferentemente a la información histórica sobre el paludismo una vez establecido el paradigma bacteriológico, lo que tuvo lugar a finales del siglo XIX. Así, el célebre geógrafo Ellsworth Huntington escribió en la segunda década del siglo XX que la malaria era endémica en Grecia y en Italia, países donde era considerada como "una de las enfermedades necesarias de la infancia" comparable al sarampión. Apoyándose en Ronald Ross, el microbiólogo británico que en 1897 había demostrado que la picadura de los mosquitos anofeles transmitía el parásito de la malaria, Huntington señalaba también que la mitad de la población de esos dos países estaba afectada por la enfermedad y que hasta la edad de la pubertad los niños padecían la enfermedad cada otoño, debilitándose, con los bazos dilatados permanentemente y perdiendo buena parte de su vitalidad para el resto de sus vidas(19) . Por las mismas fechas, en España el paludismo representaba para la población "el principal problema de salud provocado por enfermedades infecciosas transmitidas por vectores"(20) .

Por esos mismos años, según los mapas de distribución geográfica del paludismo, sabemos que la enfermedad afectaba a todos los continentes, especialmente a África, pero también a numerosos países de Europa, incluidos Gran Bretaña, los países escandinavos, Holanda, Alemania, Polonia, Rusia y todos los mediterráneos. Asimismo América estaba afectada por el paludismo, incluida la mayor parte de Estados Unidos. En el continente asiático desde Japón al próximo Oriente se padecía igualmente la enfermedad. Lo mismo sucedía en Oceanía, donde también Australia era víctima de sus efectos(21) . Cuatro décadas más tarde, el mapa mundial de las regiones palúdicas se había reducido notablemente. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud para 1960, Europa permanecía ya libre de la enfermedad, al igual que Australia y buena parte del continente americano, especialmente el norte; en Asia se habían reducido las zonas palúdicas sobre todo en el oeste del continente, y por último en África, siendo el continente con más riesgos también había reducido los peligros de la enfermedad al norte del Sahara(22) .

Como vemos, el mapa de la geografía mundial del paludismo ha sufrido bastantes cambios a lo largo del siglo XX. Por lo que respecta a su distribución en la última década, lo mejor es conocer los datos oficiales de la Organización Mundial de la Salud sobre la epidemia. Este organismo internacional dispone de una página web con el mapa del mundo actualizado de la enfermedad (http://www.who.int/health-topics/malaria.htm). Por lo que se aprecia en él vemos que todos los continentes tienen problemas, con la excepción de Europa, calculándose que unos 2.400 millones de personas, es decir cerca del 45 por ciento de la población mundial, viven en más de cien países donde se puede transmitir la malaria. Buena parte de los países afectados están cerca de la línea del ecuador. El continente en peor disposición es África, donde prácticamente todos los países situados al sur del Sahara sufren la plaga. Los que registran más casos de paludismo son Kenya, Zambia, Tanzania y Ghana, el primero de los cuales declaró más de seis millones de casos de la enfermedad para el año 1994(23) .

A continuación, en cuanto a extensión geográfica, el segundo continente más afectado es Asia, aunque uno de sus países, India, con una población de más de mil millones de personas, asume casi el cincuenta por ciento de los riesgos potenciales de paludismo del planeta, al estar casi todo el país en zona de riesgo de la enfermedad. Por casos registrados en el continente asiático, India e Indonesia son los países más castigados. En la India, los casos registrados de paludismo en 1994 superaron los 2,2 millones. En Indonesia, en ese mismo año se registraron más de medio millón de casos(24) . Otro de los continentes donde se registra malaria de manera intensa es América, especialmente la central y la del sur. En este último subcontinente se encuentra el país con más casos registrados de la región en los últimos años, Brasil, con algo más de medio millón de enfermos al año, especialmente en la selva amazónica. Por otro lado, un estudio reciente sobre el Perú ha analizado las campañas de control y erradicación de la malaria durante el siglo XX, una enfermedad endémica en la costa y en la selva de ese país. Según su autor, para entender la realidad actual se debe tener en cuenta que durante los años ochenta no existió un programa estructurado de control de la epidemia y en los inicios de los noventa la malaria se diseminó otra vez por todo el país. En el momento presente se ha regresado a una situación parecida, aunque todavía menos grave, a la que existía a comienzos de siglo(25) . Este ejemplo delata lo que ha ocurrido en la mayor parte del planeta en los últimos veinticinco años, también en los países más desarrollados del mundo occidental: un fuerte retroceso de los sistemas asistenciales y de salud pública.

Otro factor importante a la hora de evaluar la geografía actual de la malaria es el hecho de que la enfermedad se está volviendo resistente a los medicamentos. Por ejemplo, el paludismo provocado por el Plasmodium falciparum se está volviendo refractario a la cura con cloroquina y otros antipalúdicos, y aparece ya en las zonas tropicales de ambos hemisferios, particularmente en África, en la región amazónica y en los países del sudeste asiático. En Papua Nueva Guinea también se ha detectado Plasmodium vivax refractario a la cloroquina; el vivax es un plasmodio muy prevalente en los países vecinos, como Indonesia, Sumatra o Islas Salomón. Otro de los elementos a tener en cuenta es el hecho del incremento del número de casos registrados entre los turistas y los individuos de negocios de países libres de la enfermedad, lo que no es de extrañar pues se calcula que unos treinta millones de personas de esos países van cada año a otros donde la malaria es endémica. Por ejemplo, en 1993 más de 8.000 europeos contrajeron la enfermedad, de los cuales murieron más de trescientos. Cuatro años más tarde, los afectados ya fueron 12.328, y según los expertos de la OMS Europa corre un serio riesgo de sufrir un resurgimiento incontrolado del paludismo. Parece ser que muchos mosquitos anofeles de este continente portan ya el agente de la enfermedad(26) .

De los miasmas a malaria.www. Virtualidad científica y revolución metodológica en la lucha contra la enfermedad.

Una vez sabido que el problema que vamos a analizar es bien real, pues no en vano el paludismo ha sido señalado como una de las principales causas de muerte en toda la historia, pensamos que es necesario hacer algunas aclaraciones sobre dos de los conceptos que aparecen en el título de este trabajo, miasmas y malaria.www, virtuales ambos a su manera pero de gran importancia para explicar lo que ha ocurrido en poco más de cien años en la lucha contra ésta y otras enfermedades infectocontagiosas. La virtualidad y el simbolismo de estos dos conceptos, la de los miasmas al fundamentarse en una "contagiosidad" inmaterial provocada por pegajosos átomos causantes de las infecciones y la de malaria.www como corpus virtual representante de las llamadas nuevas tecnologías, creemos que no invalida su importancia como modelos de lucha contra la enfermedad en sus respectivos contextos histórico-científicos.

Algún autor ha señalado que los miasmas fueron hasta hace poco más de un siglo un paradigma teórico erróneo que "consiguió dominar y condicionar el pensamiento médico durante una serie de siglos excepcionalmente larga"(27) , pero su concepción ambientalista desempeñó asimismo un importante papel en el desarrollo del higienismo y de sus propuestas de mejora de la salud pública durante el ochocientos europeo(28) . Por otro lado, malaria.www pretende incitar a reflexionar sobre el futuro del combate contra ésta y otras epidemias, especialmente desde el punto de vista de la revolución metodológica que supone para todos los campos de la medicina el uso de las tecnologías electrónicas. Ambos conceptos nos deben ayudar a entender las transformaciones fundamentales que han tenido lugar en poco más de un siglo en la lucha contra el paludismo, sin perder de vista épocas anteriores, tanto por lo que se refiere a los procesos de innovación científica o social como a las resistencias halladas en ese combate.

Los miasmas, tal como la literatura decimonónica todavía se encargaba de repetir, eran "sustancias imperceptibles", "extraños elementos" disueltos en la atmósfera que, junto a los "vapores" y los "efluvios", estaban en el origen de las epidemias. La doctrina miasmática había venido a reforzar en el siglo XVII europeo la denominada medicina de las constituciones, según la cual la constitución atmosférica o el aire que se respira, elementos comunes para todos los individuos afectados por las epidemias, estaban en el origen de los brotes contagiosos. De este modo, los factores ambientales desempeñaron un papel importante a la hora de intentar validar antiguas teorías etiológicas(29). Los médicos que sugerían esa teoría, entre ellos el higienista italiano Giovanni Maria Lancisi (1654-1720), médico de Clemente XI y autor de la obra De noxiis paludum effluvis (1717), pensaban que los miasmas que emanaban de las aguas pantanosas eran la causa de enfermedades como la malaria o la fiebre amarilla. Los miasmas estuvieron de moda para explicar las epidemias hasta bien entrada la segunda mitad del siglo XIX.

Los miasmas simbolizaron así el paradigma dominante sobre la naturaleza de ésta y de otras enfermedades epidémicas. Este modelo explicativo, alienado respecto a la cruda realidad sanitaria tanto decimonónica como anterior, fue sin duda una de las mayores dificultades con las que se encontraron todos aquellos que luchaban contra las epidemias, entre ellas el paludismo. Por ejemplo, algunos médicos españoles de finales del siglo XVIII, al estudiar las epidemias de las fiebres tercianas, palúdicas, en la comarca leridana de Urgel, validaban todavía las enseñanzas hipocráticas sobre las enfermedades epidémicas, apoyándose en la "constitución varia de los tiempos" o atendiendo a algunas de las circunstancias que se presentaban a la vista del terreno de esa región "y de las grandes humedades que resultaron de las repetidas lluvias, acaecidas en aquella comarca, desde principios del otoño de 1783, hasta el mes de marzo de 1785"(30) .

En términos muy similares se expresaron otros médicos como Andrés Piquer en su Tratado de calenturas, según la observación y el mecanismo (Valencia, 1751), o bien el médico de Carlos III, José Masdevall, nombrado inspector de epidemias del Principado de Cataluña. Masdevall publicó una Relación de las epidemias de calenturas pútridas y malignas que en estos últimos años se han padecido en el principado de Cataluña, y principalmente de la que se descubrió el año pasado de 1783 en la ciudad de Lérida (Madrid, 1797), en las que afirmaba que los países pantanosos y en que las aguas subterráneas estaban muy cerca de la superficie de la tierra, eran en los que los hombres estaban más sujetos a padecer semejantes enfermedades, "y esto principalmente si la primavera ha sido muy lluviosa y los ríos han salido de madre y de sus álbeos, formando muchos pantanos". De ese modo, "siguen con abundancia en dichas regiones calenturas continuas, remitentes é intermitentes, las que regularmente se experimentan más en la clase de gente que por su modo de vivir se exponen y trabajan la mayor parte del día al sol y que de noche toman el sereno".

Debemos recordar aquí que la epidemia de paludismo de esos años fue especialmente dañina en España, pues se ha establecido que sólo para el año 1786 hubo casi un millón de enfermos y más de setenta y seis mil defunciones(31) . Los sistemas de combate de la enfermedad no producían grandes remedios. Éstos estaban normalmente reducidos al uso de los refrescos como supuestos paliativos y al abuso de las sangrías. También es cierto que desde 1638, gracias a la condesa de Chinchón, esposa del Virrey del Perú, empezó a popularizarse el uso de la quina --extraída de la corteza del árbol Chinchona condaminea-- para curar las fiebres palúdicas, siguiendo las tradiciones de los indígenas. La quina fue así popularizada en Europa pocos años después, al ser traída por los jesuitas al viejo continente. La acción específica de la quina sirvió de manera muy especial para separar del campo del paludismo las fiebres debidas a otros procesos diferentes. Los problemas se derivaban del hecho de que su adquisición era muy difícil, y por lo tanto de uso restringido y exclusivo; debido a la procedencia de los árboles, únicamente andinos, el suministro de quina a Europa era a menudo muy limitado.

El paradigma médico descrito anteriormente no se superó hasta que científicos como Gerhard A. Hansen, que descubrió el bacilo de la lepra en 1871, Alphonse Laveran, que encontró el plasmodio del paludismo en 1880, o Robert Koch, que poco después descubrió el bacilo de la tuberculosis, empezaron a poner las bases de la teoría microbiana del contagio y de la infección, es decir de la bacteriología. Por lo que se refiere a los descubrimientos científicos sobre el paludismo, decisivos para combatir la enfermedad, no se produjeron hasta esas mismas fechas, a finales del siglo XIX. El más importante, además del ya mencionado de Laveran, fue el de Ronald Ross quien en 1897 demostró que determinados mosquitos del género anofeles eran los vectores de la malaria(32) . Los científicos italianos Giovanni Battista Grassi y Amico Bignami realizaron por las mismas fechas idéntico descubrimiento. Durante todo el siglo XX ese fue el modelo dominante para explicar la naturaleza de las enfermedades microbianas, e hizo pensar a la comunidad médica especialmente hacia la mitad del siglo que aquéllas podían ser erradicadas(33) tal como hemos visto en el apartado anterior. Desgraciadamente no se pudo confirmar, y hacia finales de la década de 1970 empezaron a surgir las primeras voces críticas hacia la ilusión tecnocrática de que la medicina occidental podía acabar con las enfermedades infecciosas. La aparición del sida poco después puso la puntilla a esa clase de positivismo médico.

Hoy en día se ha empezado ya a revisar el paradigma bacteriológico clásico, excesivamente sanitarista. Los especialistas han comenzado a llamar la atención sobre aspectos tanto médicos como ecológicos, biológicos o sociales, a fin de llevar a cabo políticas científicas interdisciplinarias, más comprensivas con un problema tan complejo como el que se analiza aquí. En este sentido, el concepto que hemos llamado malaria.www pretende simbolizar lo que en buena lógica puede llegar a convertirse con el tiempo en un instrumento fundamental en la lucha contra las enfermedades epidémicas, y que se está fraguando en torno a la inmensa red comunicativa del Internet. Este sistema está poniendo en manos de los científicos todo el conocimiento del planeta, también el médico, y además la posibilidad de intercambiarlo. El aislamiento científico, una de las mayores restricciones para luchar contra las plagas y las epidemias en general, podrá ser así superado felizmente(34).

Esa telaraña informativa es sin duda la más extensa y densa que jamás se haya tejido en toda la historia de la ciencia, y en cuestión de segundos puede intercomunicar a todos los especialistas interesados en resolver los problemas de la salud o de otra índole. Estando en los inicios de su desarrollo, en estos momentos sólo podemos entrever e imaginar lo que puede llegar a ser. Mucho, sin duda, en el terreno que nos ocupa. Dicho esto, no deja de sorprendernos leer, a los que hemos sido formados con la letra impresa, que algunos científicos, como el físico Matteo Cavalli-Sforza, declaren que "ya no pisan una biblioteca"(35). Sin duda, estas contradicciones forman parte del proceso de innovación, con sus correspondientes resistencias, que cada uno de nosotros está experimentando con los nacientes sistemas de comunicación. Parece difícil, no obstante, que aquel que quiera dedicarse en el futuro a la educación, a la investigación o a la salud, por poner unos pocos ejemplos, pueda permanecer fuera de las nuevas redes mediáticas(36). En este sentido, simplemente la enumeración de las páginas web disponibles en Internet con documentación sobre paludismo produce auténtico vértigo. Tantas que daría posiblemente para otro artículo sobre los recursos en Internet en relación con la enfermedad. De este modo no se nos hacen ya tan extrañas las palabras del mencionado Cavalli-Sforza. A nuestro entender, en estos momentos cualquier especialista con interés por conocer el problema que aquí estamos tratando está casi obligado a conectarse con Internet de manera regular, pues toda la información que puede ser trascendente sobre la enfermedad se encuentra en el mismo. En un futuro inmediato no puede pasar otra cosa más que el proceso se agudice. Todo ello está consumando, sin duda, la mayor revolución médica jamás operada en la historia de la humanidad.

Para poder acceder a la abundante información que existe sobre el paludismo existen diversas vías. En primer lugar, se puede localizar cualquier información mediante buscadores como Alltheweb http://www.alltheweb.com, Olé http://www.ole.es, Yahoo http://www.yahoo.com, Excite http://www.excite.com, Metacrawler http://www.go2net.com, Altavista http://www.altavista.magallanes.net, entre otros. Tecleando las palabras clave (malaria o paludismo) te llevan directamente a las páginas creadas con ese concepto. El inconveniente, quizás también virtud, de esta búsqueda es que la información está todavía bastante desorganizada y poco jerarquizada. Internet está inundado con las acepciones malaria y paludismo. Se disponen asimismo de buscadores específicos en español, por ejemplo Buscamed http://www.buscamed.com o elmedico.net http://www.elmedico.net.

Otra opción, creemos que más directa y segura, es ir a las páginas web de las instituciones oficiales internacionales o nacionales que puedan tratar el tema. Lógicamente eso implica el conocimiento de la existencia de esas instituciones y de sus direcciones electrónicas. En este sentido, en primer lugar se debe destacar la información que nos ofrece la Organización Mundial de la Salud con su página sobre malaria (http://www.malarianetwork.org) o bien la página de ese organismo para difundir el nuevo programa Hacer retroceder el paludismo (http://www.who.int/rbm/about.html). Hay que mencionar también la página web de la Malaria Foundation International (http://www.malaria.org), enlazada con las instituciones más importantes del mundo que están trabajando en el tema del paludismo. Tampoco debemos olvidar los trabajos del Center for Disease Control (CDC), la agencia gubernamental de los Estados Unidos de América que se encarga de la vigilancia de las enfermedades infecciosas (http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/malaria/default.htm). Las recomendaciones de este organismo son seguidas prácticamente en todo el mundo, de tal manera que los médicos, antes de recomendar una profilaxis antipalúdica a alguien que viaja a algún país con problemas maláricos, suelen consultar sus páginas, entre otras cosas porque las pautas cambian muy rápidamente en el tema de las resistencias a los medicamentos de la enfermedad. En España, el Ministerio de Sanidad recomienda en su página web (http://www.msc.es) las medidas de profilaxis para viajar a las regiones palúdicas.

Visto lo anterior, creemos que nunca hubo antes tantos motivos para ser optimistas respecto a la superación del paludismo y de otras plagas similares. El aislamiento científico, una de las mayores restricciones para la difusión del conocimiento, prácticamente se ha acabado con los nuevos sistemas de información electrónica. Sin duda se ha abierto una nueva era para la medicina. Pensemos además que en numerosas regiones del globo se ha podido erradicar aquella enfermedad a lo largo del siglo XX, una razón que debe convidarnos al optimismo al tiempo que a la necesidad del análisis histórico y cultural del problema. La pregunta que debemos formularnos debe ser, por tanto, cómo conseguir que las regiones hoy desamparadas frente al paludismo alcancen lo que algunos países consiguieron ya con bastantes menos medios materiales y científicos en el último siglo. Sin duda, la respuesta no es nada fácil, pero claramente supera los planteamientos de la llamada medicina de laboratorio y nos pone en contacto, una vez más, con la raíz social de este tipo de problemas.
 

A modo de conclusiones. Hacer retroceder el paludismo.

Está establecido que en el curso de los últimos quince años el problema del paludismo se ha agravado y que es en estos momentos una de las grandes causas de muerte de la humanidad, especialmente entre los niños menores de cinco años. Según algunos especialistas, las condiciones socioeconómicas y sanitarias, las guerras y la resistencia de los vectores a los insecticidas y de los plasmodios a la medicación hacen, además, impracticable actualmente su erradicación. No obstante, según la Organización Mundial de la Salud existen posibilidades de intervención eficaces, por ejemplo el uso de mosquiteras impregnadas de insecticida, la utilización correcta de los medicamentos, los tratamientos rápidos y de calidad o la pulverización selectiva, pero lo que ocurre es que éstas no son accesibles a las poblaciones más castigadas por la enfermedad pues el potencial de lucha contra el paludismo es insuficiente en los países con la endemia, lugares donde los sistemas de salud son demasiado precarios.

De todas maneras habría que diferenciar entre los factores científicos y los más marcadamente sociales que explican la permanencia de un problema milenario como el de la malaria, aunque tal como ya se ha señalado la OMS pone especial énfasis en los segundos. Así, en su programa Hacer retroceder el paludismo(37) , diseñado recientemente con el fin de llevar a cabo nuevas iniciativas que acaben de una vez con el problema o que por lo menos lo pongan bajo control, se indica que entre los factores científicos cabe identificar los relacionados con los generados por la resistencia a los fármacos por parte de los microorganismos causantes de la patología, la calidad de los insecticidas que matan a los mosquitos anofeles o la falta de una vacuna con garantías; entre los factores caracterizados como más sociales hay que señalar las agresiones medioambientales, las crisis sociales, especialmente las guerras, la falta de recursos económicos, los sistemas de salud ineficaces y las malas políticas sanitarias.

La progresiva resistencia a los fármacos antipalúdicos representa, en estos momentos, una grave amenaza para un tratamiento eficaz de la enfermedad. Tal como se destaca en el informe de la OMS, los medicamentos que son a la vez eficaces, inocuos para la salud humana y abordables desde el punto de vista financiero son cada vez más raros, y el descubrimiento de nuevos antipalúdicos no progresa lo rápido que sería de desear. Durante décadas, la cloroquina, desarrollada en la década de 1930, ha sido el principal medicamento para luchar contra el paludismo, pero frente al progreso de la farmacoresistencia, varios países de Asia y de América del Sur han tenido que abandonar su tratamiento desde los años ochenta y los países africanos lo han empezado a hacer en la década siguiente. De hecho, parece ser que la explicación más probable de las altas tasas actuales de mortalidad palúdica en África tienen mucho que ver con la propagación por todo el continente del parásito Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina. Incluso el sustituto de ésta, una asociación de pirimetamina y sulfamidas de larga duración (SP), han empezado a ser insuficientes para combatir al falciparum(38).

Otros medicamentos, como la mefloquina, la versión sintética de la quinina, o la artemisinina, droga derivada del ajenjo Qinghao (Artemisia annva) y otros medicamentos, han demostrado su eficacia pero en algunos casos los problemas vienen por su elevado coste. Hay que decir también que desde los organismos internacionales se han puesto las esperanzas en nuevas tecnologías, como por ejemplo en los primeros supositorios antipalúdicos --administrados a los pacientes hospitalizados por paludismo grave y que no pueden ingerir medicamentos por vía bucal--, en los nuevos tests que permiten diagnósticos rápidos, en las terapias combinadas de medicamentos y por último, ya se ha señalado, en el uso masivo de mosquiteras(39) . En cuanto a los insecticidas que gracias a la pulverización matan a los vectores causantes de la enfermedad, en los inicios de la década de 1940 se sintetizó el DDT. Éste desató grandes esperanzas y empezó a producirse de manera masiva en aquella década. Coincidiendo con la segunda Guerra Mundial fue utilizado en bastantes países aunque con éxito variable. Su uso intensivo empezó a ser desechado poco después al comprobarse que generaba fuertes desequilibrios en el medio ambiente. Además algunos mosquitos anofeles se habían hecho resistentes a aquél y a otros insecticidas que se venían utilizando desde tiempo atrás como el llamado verde de París o el pyrethrum.

Por otro lado, la puesta en marcha de una vacuna eficaz es el principal desafío de la lucha contra el paludismo. Su desarrollo está todavía en el laboratorio y ninguna realmente efectiva está a la vista, según los expertos de la Organización Mundial de la Salud. Eso sí, la vacuna Spf66, a base de péptidos sintéticos, de Manuel Elkin Patarroyo, del Instituto de Inmunología de Bogotá, ha logrado los primeros resultados positivos, pese a que no se puede hablar de un éxito superior al 30%. Fue descubierta en 1986 y ha sido probada en distintas partes del mundo, especialmente en el sudeste asiático, sur de América y en África. Esta vacuna está en proceso de perfeccionamiento bioquímico. Recientemente han aparecido otras vacunas, como la denominada RTS, elaborada por los laboratorios SmithKline Biologicals, preparada a partir de proteínas recombinadas y experimentada en Gambia(40) . En el terreno de la investigación biomédica hay que señalar también que están en marcha investigaciones relacionadas con el potencial uso de la ingeniería genética aplicada a la lucha contra el paludismo en el sentido de hacer que su vector de transmisión, el mosquito anofeles, se convierta en refractario al parásito de la enfermedad.

Por lo que se refiere a los factores más marcadamente sociales, como las guerras o las migraciones sin control, se sabe que son fuentes de difusión del paludismo. Su cese es muy importante para poder controlar la enfermedad. En sus desplazamientos, muchos refugiados de conflictos armados que tienen una inmunidad escasa o nula contra el paludismo llegan a zonas de alta transmisión de esta infección, de modo que sufren la enfermedad con mucha más virulencia que los residentes locales. Significativamente, la mayoría de los refugiados y personas desplazadas en los dos últimos decenios se hallan en África. Por poner otro ejemplo más cercano, en España después de la guerra civil se alcanzaron los índices de morbilidad y de mortalidad palúdica de los períodos más intensos de la enfermedad en los inicios del siglo XX. Todo ello a pesar de que en los años precedentes, como consecuencia de la creación en 1924 de la Comisión Central de Paludismo y de la implantación de una red de casi doscientos dispensarios antipalúdicos, junto a una dotación presupuestaria cuantiosa, se consiguiese controlar en buena medida la enfermedad.

Otra cuestión básica para explicar el paludismo, por lo tanto también para solucionarlo, es lo que normalmente aparece bajo el epígrafe de agresiones medioambientales. De este modo, el aumento de la densidad humana y sus modelos de asentamiento, favoreciendo los procesos de roturación y de deforestación, generando espacios para la reproducción de los vectores de la enfermedad, se convierten también en factores que alimentan el problema. De todas maneras, tal como ya ha señalado desde el campo de la ecobiología, aunque la humanidad consiguiese controlar esta epidemia, otras, pensemos en el sida, permanecerán como factores ecológicos de primer orden para el género humano. El proceso evolutivo nos ha enseñado que la historia de las especies es una historia de acoplamiento estructural y de coevolución, es decir un proceso resultante de la evolución de los organismos vivos con la de su entorno, lo que desde la ecología se ha definido como proceso de sucesión general operando en la biosfera(41) . La mano del hombre, creativa y arrogante, deberá quizás adoptar en el futuro formas menos despóticas de dominio y algo más cooperativas con la naturaleza.

Por otro lado, la debilidad de los sistemas de salud y la falta de participación de la comunidad son parte del problema del paludismo. Su fortalecimiento, especialmente de los sistemas de salud nacionales y locales, es esencial según los organismos internacionales para conseguir el éxito en la lucha antipalúdica. En este sentido, tal como se pudo demostrar en el pasado, las iniciativas guiadas desde el exterior sin pasar por aquellos no son ni viables ni útiles para el combate antipalúdico ni para el desarrollo en general de la salud. El fortalecimiento de esos sistemas, haciéndolos más eficaces, debe permitir según la OMS reducir la mortalidad provocada por la enfermedad a casi la mitad. Del mismo modo, el combate contra el paludismo es, según ese organismo internacional, un elemento fundamental en la lucha contra la pobreza.

Esta enfermedad no es sólo un problema de salud pública, es también una plaga contra el desarrollo social y económico. No es extraño que ya en 1780, según la relación mandada por las autoridades de Castillejo de Iniesta (Cuenca), con motivo de una grave epidemia de fiebres palúdicas, se afirmase que "más que la quina haría el buen puchero y el ningún trabajo" para curarla(42) . Esta idea fue manifestada también por el famoso especialista italiano Giovanni Battista Grassi cuando señaló que el problema del paludismo estaba en la cazuela, repitiendo las palabras de un viejo proverbio italiano(43). La cazuela sin duda era la metáfora de unas condiciones económicas más justas, de unas viviendas adecuadas, de una buena alimentación, de una mejor educación y evidentemente de unos servicios de salud dignos. Por último, quizás convenga hacer una advertencia sobre el reto que para la imparable globalización supone el retorno de viejas epidemias o la emergencia de otras nuevas. Ese proceso comporta el tránsito sin fin de conocimientos, de mercancías y de personas, pero también de los microorganismos que generan las enfermedades infecciosas. Si la lucha contra el paludismo llega a ser efectiva tendrá que tener en cuenta ese marco general y deberá procurar oportunidades justas a toda la población del planeta.
 

Notas

^{1. Organisation Mondiale de la Santé. Rapport sur la santé dans le monde 1999. Pour un réel changement. Ginebra: OMS, 1999, p. 55.}

^{2. KRAUSE, R.M. The origin of plagues: old and news. Science, 21 agosto 1992, vol. 257, p. 1073-1078. GARRETT, Laurie. The coming plague. Newly emerging diseases in a world out of balance. Nueva York: Penguin Books, 1995. XVII-750 p. BUJ, A. Los riesgos epidémicos actuales desde una perspectiva geográfica. Scripta Nova. Revista Electrónica de Geografía y Ciencias Sociales, Universidad de Barcelona (ISSN 1138-9788), 1 mayo 1999, nº 39. 21 p. En http://www.ub.es/geocrit/sn-39.htm.}

^{3. Organisation Mondiale de la Santé. Op. cit, p. 56.}

^{4. NCHINDA, Thomas C. Malaria: a reemerging disease in Africa. Emerging Infectious Diseases, julio-setiembre 1998, vol. 4, nº 3, p. 2. En http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol4no3/nchinda.htm}

^{5. RUFFIÉ, J. y SOURNIA, J.C. Les épidemies dans l'histoire de l'homme. París: Flammarion, 1995, p. 226 ss.}

^{6. BENENSON, A.S., Editor. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. 16ª ed. Publicación científica nº 564, Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1997, p. 350 ss.}

^{7. PITTALUGA, Gustavo. Ensayo de una bibliografía histórica del paludismo en España (siglos XVIII-XIX). In Investigaciones y estudios sobre el paludismo en España. Barcelona: Tipografía La Académica, 1903, p. 239. La cursiva aparece en el original.}

^{8. PORTER, Roy. The greatest benefit to mankind. A medical history of humanity from antiquity to the present. Londres: Fontana Press, 1997, p. 468 ss.}

^{9. Para España, BERNABEU MESTRE, Josep. Cultura, ciencia y política: la lucha antipalúdica en la Cataluña de la Mancomunidad, 1914-1924. Medicina & Historia, 1998, nº 73, p. II. Los datos de África en El País. 25 abril 2000.}

^{10. CLOUDSLEY-THOMPSON, J.L. Insects and history. Londres: Weidenfeld and Nicolson, 1977, p. 85 ss. Véase también DE ZULUETA, Julian. Malaria and Mediterranean history. Parassitologia, 1973, vol. XV, nº 1-2. 15 p.}

^{11.  CROSBY, Alfred W. Imperialismo ecológico. La expansión biológica de Europa. 900-1900. Barcelona: Crítica, 1988, p. 80. HEADRICK, Daniel R. Los instrumentos del imperio. Tecnología e imperialismo europeo en el siglo XIX. Madrid: Alianza Universidad, cap. 3 "Malaria, quinina y la penetración en África", p. 55-72. Véase también la obra ya clásica sobre esa línea de reflexión historiográfica de McNEILL, William. Plagas y pueblos. Madrid: Siglo XXI, 1984. 313 p.}

^{12.  BRAUDEL, F. El Mediterráneo y el mundo mediterráneo en la época de Felipe II. Vol I. 2ª ed. 3ª reimpresión. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1993, p. 78-83.}

^{13.  WILSON, Mary E. Infectious diseases: an ecological perspective. British Medical Journal, 1995, nº 311, p. 1681-1684.}

^{14.  REITER, Paul. From Shakespeare to Defoe: malaria in England in the Little Ice Age. Emerging Infectious Diseases, enero-febrero 2000, vol. 6, nº 1. 13 p. En http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol6no1/reiter.htm}

^{15.  YAMAZAKI, K. Current situation of malaria in Japan and its prevention. International Journal of Environmental Health Research, 1994, vol. 4, nº 1, p. 32-37.}

^{16.  IZMAILOVA, E.S. The system of epidemic control in the USSR. Short essay on its history. In MOULIN, Ane-Marie. Médicine et santé. Les sciences hors d'occident au XXe siècle. París: Orstom Éditions, 1996, vol. 4, p. 109-119.}

^{17.  PASSMORE, John. La responsabilidad del hombre frente a la naturaleza. Madrid: Alianza Universidad, 1978. 237 p.}

^{18.  El análisis de un problema similar en BUJ, A. El Estado y el control de plagas agrícolas. La lucha contra la langosta en la España contemporánea. Madrid: Ministerio de Agricultura, 1996. 348 p. BUJ, A. La langosta. Riesgo universal, calamidad regional. Mundo Científico, setembre 1999, nº 204, p. 70-76.}

^{19.  HUNTINGTON, Ellsworth. Climate and evolution of civilization. In BARRELL, Joseph. The evolution on the earth and its inhabitants. New Haven: Yale University Press, 1918. Referencia de la edición española Civilización y clima. Madrid: Revista de Occidente, 1942, p. 318.}

^{20.  BERNABEU MESTRE, Josep. Ibidem. p. II. También PÉREZ MOREDA, Vicente. Notas para una historia del paludismo en España. Jano, 18-23 mayo 1986, vol. XXX, nº 728, p. 50-64.}

^{21.  Voz paludismo. ENCICLOPEDIA ESPASA. Madrid-Barcelona, 1920.}

^{22. Véase mapa en BURNET, Macfarlane y WHITE, David O. Historia natural de la enfermedad infecciosa. Madrid: Alianza Editorial, 1982, p. 202.}

^{23.  Weekly Epidemiological Record, Organización Mundial de la Salud, 5 setiembre 1997, nº 36, p. 273 ss.}

^{24.  Weekly Epidemiological Record, Organización Mundial de la Salud, 19 setiembre 1997, nº 38, p. 288.}

^{25.  CUETO, Marcos. El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el Perú del siglo XX. Lima: IEP Editores, 1997, p. 127-171.}

^{26.  El País, 16 septiembre 1999, p. 29.Una visión de conjunto en Wilson Mary E. Travel and the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases, abril-junio 1995, vol 1, nº 2, 12 p. En http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol1no2/wilson.htm}

^{27.  CIPOLLA, Carlo M. Contra un enemigo mortal e invisible. Barcelona: Crítica, 1993, p. 19.}

^{28.  ALCAIDE GONZÁLEZ, R. La introducción y el desarrollo del higienismo en España durante el siglo XIX. Precursores, continuadores y marco legal de un proyecto científico y social. Scripta Nova. Revista Electrónica de Geografía y Ciencias Sociales, Universidad de Barcelona (SIN 1138-9788), 15 octubre 1999, nº 50. En http://www.ub.es/geocrit/sn-50.htm}

^{29.  URTEAGA, Luis. Miseria, miasmas y microbios. Las topografías médicas y el estudio del medio ambiente en el siglo XIX. Geo Crítica, septiembre 1980, nº 29. 50 p. URTEAGA, Luis. Ideas medioambientales en el siglo XVIII. Akal Historia de la Ciencia y de la Técnica, 1997, nº 27, p. 11 ss.}

^{30.  BALAGUER, Gaspar y GRASET, Vicente. Noticia de la epidemia de tercianas, que se padeció en varios pueblos del Urgel y otros parages del Principado de Cataluña en el año de 1785, formada por la Real Junta de Sanidad. Barcelona: Viuda de Piferrer, 1786, p. 51.}

^{31.  PÉREZ MOREDA, Vicente. El paludismo en España a fines del siglo XVIII: la epidemia de 1786. Asclepio, 1982, vol. XXXIV, 1982, p. 305. Véase también PESET, Mariano y PESET, José Luis. Muerte en España (Política y sociedad entre la peste y el cólera). Madrid: Seminarios y Ediciones, S.A., 1972, p. 39 ss.}

^{32.  HARRISON, Gordon. Mosquitoes, malaria & man: a history of the hostilities since 1880. Londres: John Murray, 1978, p. 17 ss.}

^{33.  BURNET, Macfarlane y WHITE, David O. Op. cit., p. 292. Más reciente, el cap. 2, Health transition. The age of optimism. Setting out to eradicate disease. In GARRETT, Laurie. Op. cit., p. 30-52.}

^{34.  NCHINDA, Thomas C. Op. cit, p. 6.}

^{35.  El País Semanal, 9 enero 2000, p. 54.}

^{36.  CASTELLS, Manuel. La era de la información. Economía, sociedad y cultura. vol. 1. Madrid: Alianza Editorial, 1998. 590 p.}

^{37.  Organisation Mondiale de la Santé. Op. cit., p. 55-89.}

^{38.  Ibidem, p. 59.}

^{39.  Ibidem, p. 68-69.}

^{40.  ENGERS, H. y MATTOCK, N. ¿Una vacuna contra el paludismo? Salud Mundial, Revista de la OMS, 1998, nº 3, p. 12-13.}

^{41.  MARGALEF, Ramón. Planeta azul, planeta verde. Barcelona: Prensa Científica, 1992, p. 252. También, MARGULIS, L. y SAGAN, D. Microcosmos. Cuatro mil millones de años de evolución desde nuestros ancestros microbianos. Barcelona: Tusquets Editores, 1995. 317 p.}

^{42.  Recogido por PÉREZ MOREDA, Vicente. Las crisis de mortalidad en la España interior. Siglos XVI-XIX. Madrid: Siglo XXI de España Editores, 1980, p. 367.}

^{43.  RUFFIÉ, J. y SOURNIA, J.C. Op. cit., p. 249.}
 

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