Alejandro Goldberg
Universitat Rovira i Virgili

Innovaciones territoriales en el sistema de salud cubano. Desde la revolución hasta mediados de la década de 1990. (Resumen)

El siguiente trabajo intenta mostrar, desde un análisis histórico, la relación entre los cambios operados en la estructura social cubana a partir de la Revolución de 1959 la evolución de su sistema de salud pública, las estrategias de planificación sanitaria de las distintas etapas y las principales innovaciones territoriales que fueron produciéndose en concordancia.

Palabras clave: Revolución cubana/ Sistema de salud pública/ Centralización-descentralización/ Planificación sanitaria.

The following paper tries to show, from an historic analysis, the relation between the transformations that took place in the cuban social structure since the Revolution of 1959; it’s public health care system evolution; the strategies of sanitary planification in the diferent periods; and the principal territorial innovations that happened in concordance.

Key words: Cuban Revolution/ Public healt care system/ Centralization-descentralization/ Sanitary planification.

El siguiente trabajo intenta mostrar, desde un análisis histórico, la relación entre los cambios operados en la estructura social cubana a partir de la Revolución de 1959, la evolución de su sistema de salud pública, las estrategias de planificación sanitaria de las distintas etapas y las principales innovaciones territoriales que fueron produciéndose en concordancia.

La revolución cubana triunfante en 1959 inició la transformación más radical que se haya conocido hasta el momento en América Latina y el Tercer Mundo en materia de desarrollo en el campo de la salud pública. Ha transformado el panorama social y sanitario del país, exhibiendo su pueblo un nivel de salud muy por encima de la mayoría de los países latinoamericanos y comparable al de algunos de los más desarrollados. Ello ha sido posible, en principio, porque dentro de su estrategia de desarrollo la salud (junto con la educación) han sido siempre sectores prioritarios y bajo la responsabilidad real del estado. Partiendo del imperativo de lograr un elevado nivel en la calidad científica y humana de sus médicos, unido a la máxima del derecho del pueblo a la salud y deber del estado de garantizarla, ha generado en este campo fenómenos específicos, algunos de los cuales me propuse indagar desde una aproximación antropológica.

Efectué, por tanto, un estudio donde analizaba los significados y concepciones sostenidas por el estado revolucionario cubano -concepciones construidas histórica y socialmente- sobre la salud como conquista social. Del mismo modo, a partir de la interacción y entrevistas con médicos, funcionarios, usuarios del sistema de salud, pacientes, etc., he intentado adentrarme en la realidad concreta, cotidiana, de las acciones sanitarias del sistema de salud de la isla.

La investigación está realizada desde una aproximación cualitativa propiamente antropológica (la etnografía), con el apoyo de técnicas de tipo cuantitativo, y estuvo dirigida a indagar en profundidad las nociones histórico-políticas que atraviesan el "valor salud" en la Cuba revolucionaria, así como las concepciones y prácticas de los médicos de la familia, de los policlínicos y del resto de la población respecto de sus problemas de salud para intentar plantear luego algunos interrogantes a modo de conclusión. Desde esta perspectiva, lo fundamental ha sido poner en evidencia relaciones, procesos, fenómenos o sujetos en base a actividades iniciales de observación participante, registros y análisis de datos y documentos histórico-bibliográficos. Actividades todas de carácter "exploratorio", ya que la realidad de las lógicas sociales y las visiones del mundo del sistema social y los sujetos que se iban a analizar nos eran en parte desconocidas.

Para cumplir con los objetivos trazados se utilizaron dos tipos de fuentes. Por un lado, las fuentes primarias, abarcaron el conjunto de técnicas y procedimientos en el trabajo de campo y la interacción con los sujetos. Por otro, recurrí a fuentes secundarias, es decir, a aquella información que pude obtener mediante la recolección de datos estadísticos, recopilación de material bibliográfico, documentos, etc. (como metodología de análisis teórico-histórico-retrospectivo).

El presente trabajo es parte de esa investigación etnográfica realizada en Cuba durante los meses de enero y febrero de 1996, referida al sistema de salud pública cubano. Se desarrolla aquí un análisis de la evolución de dicho sistema, enfatizando la interrelación de las modificaciones territoriales con los cambios operados en el contexto económico, social y político desde la Revolución de 1959 en adelante. A partir de aquí, se identifican tres etapas en las cuales se producen las principales innovaciones en la materia, determinadas por las distintas estrategias de planificación sanitaria que fue adoptando el estado.

Primera etapa: unificación/centralización (1959 – 1969)

Con la Revolución de 1959, la salud de la población cubana fue redefinida a partir de un conjunto de principios: el carácter público, estatal y gratuito de la atención sanitaria; la integralidad de los servicios de salud y la planificación de las actividades con la participación activa de la comunidad. El valor salud fue resignificado y reformulado en los términos de una relación derecho/deber, a partir de un proceso por el cual el campo de la salud pública se constituyó en un espacio social de lucha y legitimación política.

Los escritos de Ernesto Guevara sobre el papel del "médico revolucionario", el "deber revolucionario" y la "medicina social" constituyen una fuente importante por cuanto orientaron las propuestas históricas del sistema de salud cubano desde sus inicios. Respecto de la "medicina social", por ejemplo, sostenía una concepción que articulaba la salud del cuerpo con la salud de "la colectividad social" en la educación, la alimentación y el trabajo:

"(...) la tarea de educar y alimentar a los niños, la tarea de educar al ejército, la tarea de repartir las tierras (...) es la más grande obra de medicina social que se ha hecho en Cuba". (Guevara, 1977: 178)

La salud pública revolucionaria se organiza como respuesta a las necesidades de la población y en los primeros diez años tiene como objetivo principal revertir de manera radical el nivel de morbimortalidad existente (Delgado García, 1983). En este primer período, también se produce la progresiva unificación e integración de los servicios de salud, regidos por una institución de carácter normativo central y jerárquico: el Ministerio Nacional de Salud Pública (MINSAP), que a su vez se regionaliza a escala administrativa en base a las direcciones regionales de salud y las unidades zonales en los municipios (Mas Hernández, 1988). Las propuestas en salud del gobierno revolucionario pueden resumirse en las palabras del Ministro de Salud Pública cubano durante la XII Reunión de la Organización Panamericana Sanitaria (OPS) en 1962:

"(...) no sólo con médicos y técnicos se mejora la situación sanitaria del país, sino que la Reforma Agraria, la lucha contra el analfabetismo, la construcción de viviendas y caminos y la atención a las necesidades populares, elevan el nivel de salud." (Machado Ventura, 1962: 25)

Éste es un eje básico de la salud pública cubana: la perspectiva de integralidad, que supone abordar los problemas de salud más allá de la organización de un sistema médico eficiente, en la medida en que éste último debe estar articulado a condiciones generales de justicia social y al mejoramiento de las condiciones de vida de la población y el medio ambiente. Se toma como unidad de atención tanto al individuo "sano" como al "enfermo" y su entorno, y se incluyen acciones de promoción, protección y rehabilitación con énfasis en las actividades de prevención y educación para la salud.

Desde un punto de vista político global, la salud se formula desde una noción que tiene por sujeto al colectivo social aludido tanto como pueblo/masa/población (la totalidad social). En el plano de la investigación y acción sanitaria esto se plantea en los términos de una perspectiva técnica "integral" que propone a los individuos como sujetos claves de las acciones de salud a través de la formulación de la propuesta de "participación social en salud".

La primer innovación institucional significativa en ese sentido se produjo al nivel de las cabeceras de las capitales de provincia. Fue creado el Policlínico Integral, definido como la unidad básica del Sistema Nacional de Salud, abarcando todas las acciones de salud que comprendieran el perímetro territorial asignado (el "área de salud"). Al mismo tiempo, se estableció la vinculación del policlínico con los otros niveles de atención del sistema nacional de salud y se le dio impulso a la participación de la comunidad por intermedio de las organizaciones de masas (1).

En esta etapa se extiende la cobertura de los servicios a todo el país mediante una red de policlínicos. En 1962, éstos ascendían a 61 y en 1968 eran ya 260, mientras que para 1980 alcanzarían la cifra de 386 (Escalona Reguera, 1980).

Las concepciones que hegemonizaron el conjunto de políticas sociales, culturales e ideológicas e incluso económicas del estado revolucionario cubano en esta primera etapa, tuvieron a Ernesto Guevara como uno de sus principales referentes. Veremos cómo en una segunda etapa las transformaciones se orientaron en otra dirección, en sintonía con la orientación cada vez más estrecha de Cuba hacia la Unión Soviética y la ausencia del Che en la dirección revolucionaria, todo lo cual repercutirá en el desarrollo del sistema nacional de salud.

Segunda etapa: burocratización/tecnocratización (1970–1984)

El proceso de consolidación del sistema de policlínicos se acompaña de cambios en los perfiles epidemiológicos. En la década del 1970 se ponen de manifiesto estos cambios en la situación de salud de la población cubana: de un predominio de enfermedades transmisibles y una tasa elevada de mortalidad infantil, se pasa a una situación en la que predominan las enfermedades crónicas no transmisibles y disminuye la mortalidad infantil (Ramos Domínguez, 1987). Lo anterior se expresa, en el plano sanitario, en las necesidades más concretas del estado de fortalecer un sistema nacional único de salud que perseguía ya por entonces convertir a Cuba en una "potencia médica" en el plano internacional. Las concepciones sanitarias de esta etapa se vinculan principalmente a las definiciones contemporáneas de la Organización Mundial de la Salud y al mismo tiempo se adscriben a la denominada "medicina de los países socialistas", todas las cuales van a determinar un proceso de fuerte centralización y burocratización en el conjunto de directrices técnico-sanitarias y alrededor de las acciones de salud pública en todos los niveles.

La dirección revolucionaria comienza a percibir por estos tiempos una serie de problemas surgidos con los policlínicos, en el sentido de que las personas no acudían de manera masiva a los mismos (se dirigían a los hospitales, al segundo nivel de la atención), y a lo que el MINSAP diagnosticó como un "insatisfactorio y no adecuado nivel de relación entre los médicos y los pacientes".

En 1982, Fidel Castro plantearía la necesidad de que un médico general pudiera prestar servicios en diferentes lugares: un central azucarero, un barco, una escuela, una misión internacionalista, así como en las zonas de residencia urbana. La nueva propuesta estaba basada en la designación de un médico y una enfermera para hacerse cargo de la atención de un número de familias (entre seiscientas y setecientas personas) residentes en una misma localidad o barrio. Estos profesionales combinarían trabajos en la comunidad, en el hospital y en un consultorio, y deberían integrar en su práctica los conocimientos de las especialidades básicas (Medicina Interna, Obstetricia, Ginecología y Pediatría). La idea primaria del médico de la familia que poco a poco se iría profundizando, tuvo que ver, además, con un "conocimiento completo y exhaustivo del entorno y las condiciones en las que viven las personas" (Ramos Domínguez, ob. cit). Una especie de "guardián de la salud".

En septiembre de 1983, un documento denominado "Consideraciones acerca de la vinculación del equipo de salud a la cuadra" (Rodriguez Abrines y Rojas Requena, folleto mimiografiado inédito, archivo Policlínico Docente Lawton) establecía la necesidad de sectorizar a la población adecuándose a la división político-administrativa del país. Dos fueron los objetivos centrales perseguidos: "Focalizar de manera más rápida y efectiva los problemas epidemiológicos y de higiene ambiental"; y "Facilitar y promover la participación de las organizaciones de masas en las tareas de salud, dinamizar el papel de los órganos de gobierno locales y estrechar la vinculación del médico ‘generalista’ a los grupos de familia organizados en la comunidad".

Fue así que el MINSAP seleccionó diez médicos para poner en práctica el plan piloto. Se escogió el Policlínico "Lawton" del Municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, por un lado, en función del efectivo desempeño de los médicos en aquel sitio y, por otro, debido a su ubicación geográfica y a las características de su población, puesto que se trataba de un barrio principalmente obrero.

El plan piloto duró tres meses, en el transcurso del cual un grupo de enfermeras trabajó en la adecuación de los diferentes sectores a la división político-administrativa, y con el archivo por cuadra de las historias clínicas según la organización por Comités de Defensa de la Revolución (CDR) y circunscripciones. De esta manera, quedó reestructurada la "célula básica de la salud en la comunidad".

En noviembre de 1983, se confecciona otro documento sobre el "médico de las 120 familias"(2). En él se expresan algunas consideraciones generales acerca del perfil de ese médico, que se remiten a las ideas expuestas por el Che Guevara al iniciarse un curso del MINSAP, en agosto de 1960 :

"(...) El médico, el trabajador médico, debe ir entonces al centro de su nuevo trabajo, que es el hombre dentro de la masa, el hombre dentro de la colectividad, siempre, pase lo que pase en el mundo, el médico por estar tan cerca del paciente, por conocer tanto de lo más profundo de su psiquis, por ser la representación de quien se acerca al dolor y lo mitiga, tiene una labor muy importante de mucha responsabilidad, el trato social."

En noviembre de 1984, el MINSAP llegó a la conclusión de que se habían cumplido con éxito los objetivos principales del plan. La modalidad del médico de la familia fue extendida luego a todas las provincias del país y a todas las áreas, urbanas, suburbanas, montañosas y rurales. El policlínico, a su vez, se convirtió en base de apoyo y organizador estructural de los consultorios de médicos de las familias e incorporó especialidades médicas que anteriormente eran brindadas sólo en los hospitales.

Tercera etapa: reestructuración/descentralización (1985 hasta la actualidad)

Así como la alineación y la dependencia económica con el bloque soviético produjo una elevación absoluta del nivel de vida de la población cubana y un cierto desarrollo económico-social por encima de otros países del llamado "tercer mundo", lo mismo resultó profunda la crisis, el durísimo golpe que le asestó a la economía y a la sociedad cubana en su conjunto, la desaparición de la Unión Soviética y el bloque socialista a partir del año 1989. Un año después se inicia el denominado "Período Especial en tiempos de paz".

Hasta ese año, el 85 por ciento del intercambio comercial cubano se desarrollaba con los países del CAME. Las importaciones llegaban a los 8.100 millones de dólares anuales, y ya en el año 1992, habían caído a 2.200 millones de dólares. Al desaparecer las condiciones en que se realizaba el intercambio comercial con los países del bloque soviético, Cuba perdió más de las tres cuartas partes del mercado, tanto de suministro de materias primas para la producción nacional y de productos para el consumo, como de colocación de sus productos de exportación, fundamentalmente azúcar, níquel y tabaco(3) . En este marco de escasez, y no casualmente, Estados Unidos profundiza el bloqueo contra Cuba mediante la denominada "Ley Torricelli" de 1992 y la "Ley Helms-Burton" de 1995.

Respecto de la salud, y en concordancia con una planificación de las acciones sanitarias, el estado cubano tomó ciertas medidas para intentar mantener los indicadores de salud de la población, junto a los de educación. Pero en los hospitales, policlínicos y consultorios de médicos de la familia faltan materiales básicos como gasas, jeringas, algodón, medicamentos, etc., y en las escuelas, cuadernos, bolígrafos y lápices.

En el marco de un progresivo proceso de descentralización político-administrativa, basado en el reforzamiento de la gestión a nivel local-municipal, que tiene sus antecedentes –como pudimos observar más arriba- en el modelo del médico de la familia, a principios de 1992 el MINSAP planteó un cambio en la estrategia de salud, en función de la coyuntura socioeconómica imperante: "Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-2000 (OPD-2000)". La idea básica del documento era la de mantener lo conquistado en materia de bienestar y salud de la población, en términos de cobertura y calidad de la atención, en un contexto de situación crítica de la economía con un drástico descenso del nivel de vida. Del mismo modo, se intenta aprovechar el alto grado de desarrollo alcanzado en los recursos humanos del sector salud para reforzar la movilización y las capacidades del conjunto de la sociedad.

Elementos clave de esta estrategia hasta hoy vigente, lo constituyen: el fortalecimiento del nivel local (municipios), la intersectorialidad, la participación social-comunitaria y la adopción en todas las escalas del sistema nacional de salud de un nuevo estilo de dirección, mucho más descentralizado, "dinámico, creativo y participativo", dirigido a lograr mayor integralidad en la gestión y las acciones de salud. En el marco de los SILOS (sistemas locales de salud), se inscriben los "municipios por la salud" que se han expandido por todo el territorio y que aparecen como nuevas formas autogestionarias y participativas respecto de los problemas de salud de las comunidades locales. Estos proyectos se realizan a través de convenios de cooperación con las agencias internacionales (OMS/OPS), en función de la necesidad del gobierno cubano de movilizar recursos externos hacia objetivos de salud. En 1995 quedó establecida la "red nacional de municipios por la salud" integrada por los 28 municipios por la salud que existen en el país.

Partiendo de la definición de la OMS sobre la salud como "el bienestar físico, psíquico y social", el Estado cubano viene desarrollando desde hace unos años una estrategia de descentralización político-administrativa de las acciones de salud para trasladarlas a los espacios locales como son las comunidades y municipios, como ámbitos de diagnóstico, planificación y solución práctica de determinados problemas de salud de la población. La noción de municipios y comunidades saludables por la salud, refiere a una acción concreta realizada por las personas que habitan esa comunidad en particular, en la búsqueda por obtener un mejor bienestar, juntándose y luchando por solucionar sus problemas :

"(...) es un municipio donde las autoridades, las instituciones, las organizaciones, las familias y los individuos, dedican esfuerzos permanentes para mejorar sus condiciones de vida, de trabajo y de cultura; establecen una relación armoniosa con el medio ambiente físico y natural, y expanden los recursos comunitarios para mejorar la convivencia y la cogestión social haciendo uso óptimo de los recursos locales tanto del sector salud como de sectores afines en pro de la salud"(4) .

Entre los objetivos que se propone esta estrategia, podemos señalar dos como los principales: fortalecer las acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades en el nivel primario de atención, especialmente dirigidos por el médico de la familia y comprometer a las comunidades en sus esfuerzos para asegurar la calidad del ambiente natural, fortalecer la interacción social, la convivencia y la cultura de la salud, mejorar la calidad de los servicios, incrementar la participación de los ciudadanos en las decisiones que les conciernen, elevar el nivel de salud de la población y el sentido de autorresponsabilidad y autocuidado.

Si bien estos proyectos están contemplados en el marco de una serie de convenios de cooperación entre el gobierno cubano y las agencias internacionales de salud, la gestión tanto financiera como administrativa se realiza a través de los órganos locales de gobierno y las organizaciones de masas de la comunidad, conjuntamente con el médico de la familia. En ese sentido, los aspectos de los cuales se ocupará un municipio por la salud se determinan de acuerdo a la identificación y priorización que realice la comunidad local en su proceso participativo.

Consideraciones finales

Al comparar las concepciones explicitadas por el Che en la primera fase de la Revolución, con las que se manifiestan en los documentos programáticos del Partido más de dos décadas despúes, es posible visualizar un desplazamiento histórico concreto de determinadas nociones, consecuencia de las necesidades del sistema de salud pública cubano de fortalecer su propia dinámica de desarrollo como garante de una atención universal de la salud de la población y en función de su objetivo de convertirse en una potencia médica internacional.

Si en los planteamientos del Che podemos encontrar una perspectiva de horizontalidad y de una ciencia crítica al servico del pueblo, que es capaz de cuestionar los propios conceptos y categorías médico-científicas que lleva implícita, en los documentos del Partido Comunista aparecen lineamientos técnicos que se asemejan más bien a una perspectiva que pondera una línea de acción de arriba a abajo, incuestionablemente legitimada desde el poder del estado socialista revolucionario y definida tecnocráticamente en función de concepciones como la de la OMS y de la "medicina de los países socialistas".

Sin embargo, desde el llamado Período Especial (1990) se empieza a vislumbrar una cierta vuelta a algunas de las concepciones promovidas por el Che, plasmadas en una serie de iniciativas orientadas a resolver problemas de salud en la comunidad, que han llevado a las personas a profundizar mecanismos de tipo comunitarios para resolver determinados problemas con los que se pueden enfrentar: problemas de carácter infraestructurales, culturales, sociales, materiales, de vivienda, de salud, etc.

Puede decirse que, desde el punto de vista temporal-espacial, la estructura del sistema de salud cubano atraviesa por un proceso de inversión de la pirámide que pudiera llegar a desembocar en el futuro en una transformación verdaderamente revolucionaria: una forma de organización sanitaria más circular, descentralizada, horizontal y autogestionaria.
 

Notas

1. Las organizaciones de masas constituyen elementos fundantes del sistema político cubano. Podemos mencionar a la Federación de Mujeres Cubanas (FMC); los Comités de Defensa de la Revolución (CDR); la Central de Trabajadores de Cuba (CTC), la Unión de Jóvenes Comunistas Cubanos (UJC), la Asociación Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP), la Federación de Estudiantes Universitarios (FEU), entre otras.

2.Esta denominación de "Médico de las 120 Familias", obedeció a una media de cinco miembros por núcleo familiar en todo el país (cantidad que en la ciudad de La Habana resultaba algo menor). El resultado debía ser aproximadamente de 600 habitantes por médico.

3. El "Período especial" ha traído consigo el deterioro del nivel de vida de la población, cuyo momento más crítico se produjo en el año 1994. Este es el año al que todos los cubanos coinciden en clasificar como el punto máximo de la crisis en el cual la economía "tocó fondo". Una de las consecuencias de ello fue la oleada de balseros que intentó huir del hambre y las dificultades embarcándose en cualquier medio que los trasladara por el mar sin rumbo definido. ¿Cuáles fueron las estrategias del estado cubano para hacer frente a esta situación de crisis? Entre las medidas de "liberalización económica" que adoptó el gobierno se encuentra la transformación de las formas de tenencia de la tierra, mediante la cual se redujeron las tierras y las unidades de producción estatales para dar paso a cooperativas de campesinos y pequeños propietarios. Otra de las disposiciones fue la posibilidad de las personas de trabajar por cuenta propia. El desarrollo del cuentapropismo se ha incrementado en los últimos años y abarca desde restaurantes dispuestos en casas de familias, los "paladares", hasta el ejercicio de oficios de carpintería, plomería, etc. Paralelamente, en 1995 la Asamblea Nacional Popular promulga una ley que dispone la despenalización de tenencia de divisas para toda la población, ello unido a la posibilidad de que los ciudadanos reciban remesas en dólares desde el exterior, fenómeno que dio paso a un proceso de diferenciación al interior de la estructura social cubana: los que acceden al dólar y los que no.

4.Ver Municipios por la salud: manual de criterios de reconocimiento y etapas. La Habana: MINSAP/OPS, 1995.
 

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