PNT 0335500 DOC/018
Edición núm. 3 Anexo I

 


SOL·LICITUD D'ALTA D'USUARI
SOL·LICITUD DE DOSÍMETRE PERSONAL

DADES PERSONALS

COGNOMS  
NOM
    
DATA DE NAIXEMENT  
NIF
    
SITUACIONS ESPECIALS (marcar si procedeix) Embaràs   Alletament  

EN CAS DE SER O HAVER ESTAT USUARI DE DOSÍMETRE EN UN ALTRE CENTRE

CENTRE
PERÍODE

ADREÇA

CAL ADJUNTAR A AQUESTA SOL·LICITUD L'HISTORIAL DOSIMÈTRIC PREVI

LLOC D'ADSCRIPCIÓ DINS LA UNIVERSITAT DE BARCELONA

CATEGORIA PROFESSIONAL

 TELÈFON
E-MAIL

FACULTAT
DEPARTAMENT/UNITAT

GRUP DE RECERCA
DIRECTOR DEL GRUP

SUPERVISOR/OPERADOR RESPONSABLE DEL GRUP DE RECERCA
BREU DESCRIPCIÓ DEL TREBALL A REALITZAR, TÈCNIQUES A UTILITZAR, FONTS A MANIPULAR (radionucleid, estat físic, estat químic, activitat,etc),

SIGNATURA VIST-I-PLAU DEL CAP DEL GRUP (que es compromet al pagament de les despeses generades)

LLOC DE COST

SIGNATURA DE L'INTERESSAT
(indicant la veracitat de les dades aportades)

DATA DE PRESENTACIÓ DE LA SOL·LICITUD (a emplenar pel Supervisor/a Reponsable):