UNIVERSIDAD DE BARCELONA ISSN:  0210-0754  Depósito Legal: B. 9.348-1976 Año V.   Número: 29 Noviembre de 1980

El higienismo es una corriente de pensamiento desarrollada desde finales del siglo XVIII, animada principalmente por médicos. Partiendo de la consideración de la gran influencia del entorno ambiental y del medio social en el desarrollo de las enfermedades, los higienistas critican la falta de salubridad en las ciudades industriales, así como las condiciones de vida y trabajo de los empleados fabriles, proponiendo diversas medidas de tipo higiénico-social, que pueden contribuir a la mejora de la salud y las condiciones de existencia de la población. La raíz del pensamiento higienista está en el impacto que produce en los espíritus europeos el proceso de la revolución industrial; su desarrollo debe inscribirse en la historia (o la prehistoria) de las ciencias sociales modernas, es decir, de cualquier reflexión sobre lo social, que trate de explicar los desajustes y conflictos provocados por los nuevos fenómenos que genera la industrialización.

En España, los médicos preocupados por la salud pública, derrocharon una gran actividad a lo largo del ochocientos, la cual ha sido parcialmente estudiada, entre otros, por López Piñero (1964) y M. y J. L. Peset (1972 y 1978). Fruto de esta actividad es una voluminosa literatura científica,(2) en la que podemos encontrar tratados --agrupándolos desde una perspectiva actual-- los siguientes temas:

a. La higiene aparece en primer lugar, como una parte de la actividad médica centrada en la preservación de la salud pública. En este sentido tienen especial importancia los trabajos de tipo epidemiológico que versan sobre:

- Enfermedades epidémicas (cólera y fiebre amarilla especialmente).
- Enfermedades endémicas permanentes en las ciudades (viruela, tifus, difteria, escarlatina, etc.).
- Enfermedades profesionales relacionadas con la revolución industrial.

Dado que entre los higienistas está generalizada una concepción de la enfermedad como producto social, en los estudios de tipo epidemiológico es muy frecuente encontrar abundante información sobre el medio geográfico, económico y social en el que se desarrollan las dolencias estudiadas.

b. Como consecuencia de la marcada preocupación por la sociedad de su época, los higienistas desarrollan en conjunto una línea de pensamiento social, en la que aparecen reflejados. entre otros, los siguientes temas:

- El pauperismo y la beneficencia.
- La moralidad y las costumbres de la época.
- Los sistemas políticos. Utopías.
- La lucha de clases.
- La reforma social.

c. Los médicos realizan asimismo toda una serie de investigaciones empíricas de tipo sociológico y geográfico.

- Los trabajos sociológicos suelen tener como objetivo la situación de la clase obrera y el impacto de la industrialización sobre la salud pública (mortalidad infantil, sobremortalidad de los trabajadores, condiciones de trabajo y vivienda, alimentación, etc.).
- Las investigaciones empíricas de tipo geográfico son las Geografías y Topografías médicas. Bajo esta rúbrica, se realizaron desde finales del setecientos una serie de estudios de tipo geográfico-estadístico, en los que se insertan diversas consideraciones acerca del origen y desarrollo de las epidemias y sobre la morbilidad en general. Estas monografías médicas suelen ceñirse a ciudades, localidades y comarcas o regiones concretas, y tienen como base determinadas concepciones médicas, que consideran la génesis y evolución de las enfermedades como fuertemente determinadas por el clima y el medio local.

d. Desde el campo de la higiene, se tratan también, ampliamente, problemas del espacio urbano, como la limpieza y la salubridad de las ciudades en su conjunto; pero a la vez aparecen:

- Servicios: mataderos. alcantarillado, cementerios, etc.
- Hábitat: ciudades obreras, habitaciones, etc.
- Edificios públicos: hospitales, cárceles, templos, etc.

Es obvio, que muchos de estos temas no son tratados de forma monográfica, ni siquiera aparecen insertos en una teoría de conjunto, sino que suelen ser presentados de forma empírica, no sistemática, enlazados unos con otros en tratados generales de higiene, obras de divulgación, memorias sobre epidemias, topografías médicas, etc. A pesar de ello, creemos que su sola enumeración puede bastar para calibrar el interés de la tradición higienista y su importancia para la historia de la geografía, la ecología y otras ciencias sociales.

Entre las líneas de investigación seguidas por los higienistas, hay una que emparentó directamente su actividad con la de nuestra comunidad científica. Los estudios de Geografía médica fueron uno de los centros de atención más característicos de los galenos españoles interesados por la higiene pública. La consciencia de la amplitud y continuidad de la tradición de investigaciones que representan las topografías médicas, sugiere una serie de interrogantes como éstas: ¿qué razones impulsaron a los médicos, durante el siglo XIX, a fijar su atención en el estudio del espacio y del medio ambiente?; ¿cuáles fueron los motivos del auge y decadencia de esta tradición científica --tal como entonces se concebía--?; ¿qué relaciones pudo haber entre la actividad de los higienistas y la de los geógrafos y otros cientificos?; y, finalmente, ¿qué lugar ocupan las topografías en la historia de la ciencia geográfica? Responder a estas preguntas --junto a otras anexas a ellas-- es la tarea que intentamos con este trabajo.

1. LA TRADICION "ECOLOGICA" EN MEDICINA.

La relación estrecha, que a lo largo del siglo XIX se da entre medicina y geografía, o más precisamente, la gran atención prestada por el pensamiento médico al medio ambiente y al marco espacial, no es algo nuevo, específico de esa centuria, sino que tiene hondas raíces en el pasado. Podemos decir, que en el ochocientos cristaliza en nuestro país una línea de investigación que viene gestándose, desde tiempo atrás, en varios países europeos.

Se trata aquí, de establecer la génesis del tipo de literatura científica que conocemos como Topografías médicas. Para ello, consideramos de interés detener nuestra atención en el estudio de algunas características científicas y sociales del siglo XVIII. No tan sólo, porque las monografías médicas redactadas en España son herederas de las realizadas en Inglaterra, y sobre todo en Francia, en la segunda mitad del setecientos, sino porque --y esto es lo principal--, el tipo de creencias científicas, de prácticas institucionales y de necesidades sociales, que dan soporte en el siglo XIX a las encuestas médicas sobre el espacio tienen su punto de partida inmediato en la medicina de la Ilustración.

La medicina de las constituciones

Cuando a mediados del siglo XVIII el médico Gaspar Casal tiene que referirse a las causas de las epidemias que afectaron a Asturias en los años 1719 y 1749, reflexionará del siguiente modo:

"Haciendo memoria de las diversas causas, que los autores asignan a la ictericia (ya descubiertas por observaciones, y ya por disecciones anatómicas) tengo por verosímil que, así en una, como en otra epidemia, tuvieron mucho influjo los ábregos, que en ambas constituciones del tiempo persistieron sobre los demás vientos (...). También hago memoria de que en Asturias se encienden, y agitan los humores, y parece, que adquieren un hervor molestísimo, siempre que predominan los vientos ábregos, o australes (...). Por lo cual, no pienso, que se tendría por temerario al médico, que juzgase ser tan posible la ictericia epidémica, cuando la fogosa constitución del tiempo agita, enciende, y turba los líquidos del cuerpo (...). Por ictericias, no peligrosas, comenzaron los males en ambas ocasiones, y después se siguieron las paperas: sucedieron tras éstas los catarros, y viruela malignas; por fin nos vinieron las fiebres de malísima casta" (G. Casal, 1762, 235-236) .

El autor de estas líneas --que hoy pudieran parecernos elucubraciones de algún extraño pensador-- fue médico del rey Fernando VI, miembro del Real Protomedicato y de la Real Academia Médica Matritense, y es una de las personalidades científicas destacadas de nuestro siglo XVIII. Más aún, Casal fue observador directo de ambas epidemias, actuando como clínico en Asturias, y hay fundadas razones para considerar que se trataba de un observador meticuloso. En realidad, sus reflexiones debemos inscribirlas en un conjunto de teorías que gozaron de gran crédito en el setecientos, que trataban de establecer la relación existente entre el secado ocasional del medio ambiente y el modo de enfermar.

Resulta innecesario multiplicar los ejemplos para probar esta afirmación: los "Tratados de epidemias" que proliferan en el siglo de las luces, recogen el tipo de ideas expresadas por Casal de forma continua. Acaso valga la pena referirse a un informe del Protomedicato del año 1785, sobre una epidemia de tercianas que en los años anteriores asoló el Levante español.(3) Pues bien, frente a la muy razonable idea, defendida por numerosos observadores, que atribuía la existencia de un paludismo endémico en la región a la extensión de los cultivos de arroz, el Real Protomedicato argumenta:

"...médicos famosos y aún el mismo Hipócrates hablando de las tercianas y de otras epidemias ¿pensaron acaso en señalar por causa y origen de ellas a los terrenos húmedos y pantanosos? ¿No atribuyeron su principio a la constitución de los tiempos, al clima particular y a la casual combinación de las lluvias, nieblas, aires, soles y demás que producen aquel Quid divinum, ignorado de todos hasta ahora?" (Manuscrito de la Facultad de Medicina de Valencia, sig. 14-35; cit. por M. y J. L. Peset, 1972, 53.)

Estas teorías, que la moderna historiografía de la medicina agrupa bajo el concepto de constituciones epidémicas, habían sido expuestas de forma sistemática por el médico inglés Thomas Sydenham (1624-1689). Este autor, conectado con la tradición empírica inglesa del siglo XVII --fue amigo y colega del filósofo John Locke y del científico R. Boyle--, había estudiado la pandemia que afectó a Londres en los años 1660-70, y establecido lo que consideraba estrecha relación entre las fiebres y el clima. Influido por las lecturas de Hipócrates, resucita el concepto de "katástasis" o constitución epidémica, y procede a dividir las enfermedades agudas en: epidémicas, estacionarias, intercurrentes y anómalas. Tienen interés para nosotros los dos primeros tipos: serán enfermedades epidémicas --dice Sydenham-- "las determinadas por una alteración secreta e inexplicable de la atmósfera" (Cit. por Lain Entralgo, 1978, 316-317). Las enfermedades estacionarias debemos atribuirlas a "una oculta e inexplicable alteración acaecida en las entrañas mismas de la tierra".

No parece haber un total acuerdo, entre los intérpretes contemporáneos de la obra de Sydenham, respecto al verdadero alcance de la "constitución epidémica". Así mientras para Lain Entralgo puede reducirse al "aspecto meteorológico del año" (1978, 317), para otros autores tiene un sentido más amplio. Por ejemplo, M. Foucault afirma que: "La constitución de Sydenham no es una naturaleza autónoma, sino el complejo de un conjunto de acontecimientos naturales: cualidades del suelo, climas, estaciones, lluvia, sequedad, centros pestilentes, penuria..." (1978, 42). En cualquier caso, desde Sydenham la medicina europea del siglo XVIII renovará la tradición de Hipócrates, inaugurada en el libro Sobre los aires, las aguas y los lugares, dando origen a una corriente higienista que prestará una singular atención al medio natural y su posible relación con los problemas patológicos.

Las topografías médicas surgen como exigencia lógica de la doctrina de las constituciones. Mediante ellas pueden indicarse los lugares sanos y enfermos, las zonas en que es posible habitar y aquéllas que deben evitarse. Más aún, se espera que una vez determinadas las variables meteorológicas (temperatura, humedad, presión atmosférica, orientación del viento) y climáticas de un área, podrá establecerse un relativo acoplamiento entre estos datos, las "fiebres" del lugar, y el "temperamento" de sus habitantes, posibilitando así una acción terapéutica eficaz.

No resulta extraño pues, que en Inglaterra, durante la segunda mitad del XVIII, la geografía médica contase con un gran número de cultivadores, entre los que el historiador Ackerknecht (1973, 143) destaca a Cleghorn, Hillary Rutty y R. Jalison entre otros famosos galenos.

En Francia, la mirada que los médicos dirigen al espacio, interrogándose por las causas de la morbilidad, su difusión y distribución, tiene una larga historia. En 1786, J. J. Meneuref constata que: "Es bien cierto que existe una cadena que vincula en el universo, en la tierra y en el hombre, a todos los seres, a todos los cuerpos, a todas las afecciones: cadena cuya sutileza al eludir las miradas superficiales del minucioso experimentador y del frío disertador descubre al genio verdaderamente observador" (J. J. Meneuref, 1786, 139; cit. por M. Foucault, 1978).

Descubrir los eslabones de esa cadena constituirá uno de los más definidos empeños de la higiene francesa de la segunda mitad del setecientos. Para ello, se hará necesario realizar una sistemática tarea de observación, recopilando una ingente masa de datos meteorológicos, hidrológicos, demográficos, etc. En 1776, Hautesierck, había propuesto a los médicos y cirujanos militares franceses, un plan de trabajo que comprendía:

"El estudio de las topografías (la situación de los lugares, el terreno, el agua, el aire, la sociedad, los temperamentos de los habitantes), observaciones meteorológicas (presión, temperatura, régimen de vientos), análisis de las epidemias y de las enfermedades reinantes, descripción de los casos extraordinarios" (M. Foucault, 1978, 52).

Prolongación de este proyecto es la realización de una notable colección de topografías médicas. De entre ellas, merecen citarse la que Meneuref dedicó a París (1786), los trabajos de Lepecq de la Cloture sobre Rouen en 1778, la monografía de Souquet sobre el distrito de Boulogne (1791), y la Topografía médica de Montpellier confeccionada por Murat.(4)

Vale la pena señalar ahora, que a lo largo del siglo XVIII se generalizarán dos teorías, que en la centuria siguiente, y unidas a las ideas que expusimos antes, vendrán a constituir el eje teórico del paradigma de las topografías médicas.(5) Nos referimos a la doctrina miasmática y a las teorías sociales sobre la enfermedad. Veámoslas por separado.
 

Sobre miasmas y emanaciones malignas

Para algunos médicos, desde comienzos del siglo XVIII, las vagas referencias a la "constitución de los tiempos" no aclaran suficientemente la naturaleza y las causas de las enfermedades epidémicas. En Italia, G. M. Lancisi (1654-1720), recogiendo algunas ideas de los iatroquímicos del siglo anterior, sobre la "fermentación" de las aguas estancadas, concederá una importancia decisiva a los "vapores" emanados de los pantanos, en orden a establecer el origen de las epidemias.

Según Lancisi (Lain Entralgo, 1978, 322-323), las temperaturas elevadas de la época estival, producen una "destilación química" de las aguas pantanosas; los vapores, convertidos en efluvios volátiles, son trasladados por el viento, ocasionando diversos tipos de morbidez. A estos productos inorgánicos, se unen otros seres orgánicos producto de la descomposición, formando los enigmáticos "miasmas", que difundidos por la atmósfera afectarán al organismo humano.

Desde mediados de siglo, los miasmas aparecen por doquier, muchas veces como complemento de las alteraciones atmosféricas. En general, y hasta la segunda mitad del siglo XIX, gozarán de amplia aceptación todas aquellas prédicas que atribuyen a los miasmas el origen de las epidemias -tercianas, fiebre amarilla, cólera, etc-. Tan extraños elementos, se definen usualmente como substancias imperceptibles disueltas en la atmósfera, originadas por la descomposición de cadáveres, elementos orgánicos o incluso por emanaciones de enfermos.

En las últimas décadas del setecientos, y en relación con el avance de la química y su influjo en la medicina, se producen intensos esfuerzos para precisar la naturaleza de los componentes de estos miasmas, y su comportamiento químico. J. P. Janin (1731-1799) establece en 1782 el "carácter alcalino" de los vapores pestilenciales; para Guyton de Morveau (1737-1816), las emanaciones pútridas son "amoniacales", mientras que para Latham Mitchill (1764-1831) -representante de la escuela americana-, los miasmas son el resultado de "la acción del septon -un óxido de nitrógeno- sobre el oxígeno" (J. L. Carrillo y otros, 1977, 2). En consonancia con estas teorizaciones, se concretan desde finales del XVIII una serie de medidas, terapéuticas y preventivas, que consisten principalmente en la fumigación de los lugares apestados -o que corren peligro de contagio- con diversas sustancias: ácido nítrico y clorhídrico y gas cloro, habitualmente.(6) Inmerso en este ambiente, el médico español A. Cibat, puede observar del siguiente modo la acción contagiosa de la fiebre amarilla por medio del viento:

"El gas animal que se levanta del cuerpo de los contagiados, si no es diluido por el aire agitado, forma una neblina, que ocupa la circunferencia de los afligidos, que son su centro; del que emanan como otras tantas fuentes los vapores o miasmas contagiosos. Estos miasmas son a veces imperceptibles, como lo es el agua y demás exhalaciones que se separan de la superficie de la tierra, durante el día por la acción de los rayos solares; y así como éstos forman nubecillas más o menos densas, que si el aire está en calma se mantienen suspensas sobre los hogares de que se separaron, se ven fluctuar igualmente los miasmas contagiosos, o el gas animal alrededor de los enfermos de quienes se separa, como refieren haberlo visto varios físicos de nota muy distinguida" (A. Cibat, 1804; cit. por M. y J. L. Peset, 1972, 162-163)

Para Cibat, que escribe en 1804, el núcleo de estas "emanaciones malignas", habría que situarlo en los "lugares de podredumbre": cloacas, cementerios, cárceles, etc., que deberán ser sometidos a vigilancia, limpieza y aislamiento.

De este modo, la generalización de las doctrinas miasmáticas recogidas por la geografía médica, implicará la aceptación de una serie de puntos focales de la enfermedad, a partir de los cuales se difunden los mortíferos miasmas. Desde esta óptica, resulta coherente la importancia que tuvieron los estudios médicos sobre el medio urbano -con su machacona insistencia en la erradicación de los focos infecciosos-, en la preparación de las obras hidráulicas y de saneamiento realizadas en París a partir de 1800 (G. Barret Kriegel, 1979, 26-27).

En las topografías médicas del siglo XIX encontraremos, además de una sistemática preocupación por los vientos, ya que a través de ellos se dispersan los miasmas, una persistente atención sobre aquellos lugares concretos que son considerados como focos de peste: pantanos, mataderos, ciudades, estercoleros, etc. y que, por tanto, deben ser objeto de vigilancia y ordenación. Se desarrolla así, desde el campo higienista, una reflexión propia sobre el espacio urbano.

La miseria como reducto de enfermedades

Por la misma época en que tienen gran consideración las doctrinas miasmáticas, se originan también aquellas interpretaciones de la enfermedad como fenómeno social, que alcanzaron una amplia difusión en el siglo pasado. A finales del XVIII algunos médicos atribuirán a la pobreza, el exceso de trabajo, la mala alimentación, el hacinamiento en barrios insalubres, y otros factores de tipo económico-social, una gran relevancia para explicar el impacto de determinadas enfermedades. En 1790, el médico vienés J. P. Frank (1745-1821), publica un folleto de expresivo título: La miseria del pueblo, madre de enfermedades.

Este mismo autor, escribió entre 1779 y 1819, un extenso tratado de higiene pública: System einer volltaendigen medizinischen Jolizey (6 vol), donde se recogen las principales doctrinas sobre sanidad pública de la época, y en el que aparece desarrollada una teoría social de la enfermedad (A. Castigloni, 1941, 611).

Las condiciones de vida y trabajo de las clases subalternas, los barrios pobres de las ciudades, los lugares públicos de reunión de multitudes (iglesias, mercados, teatros, etc), aparecen, a partir de J. P. Frank como focos o agentes de procesos patógenos, que el médico debe escrutar estrechamente.

Aunque resulta difícil probar si estas ideas tuvieron una fuerte difusión en la España ilustrada, no faltan evidencias de que debieron influir en el pensamiento epidemiológico de la época. Cuando en 1804 el médico J. M. Mociño recorre Andalucía, por orden de la Junta Superior gubernativa de Medicina, para inspeccionar la epidemia de fiebre amarilla, encuentra que:

"La suma miseria de sus habitantes es una causa poderosa de que la epidemia proceda con mayor ma:ignidad. La pérdida de la cosecha ha arruinado la fortuna de los colonos y la retardación de las lluvias iiene sin ejercicio a los jornaleros que, incapaces de procurarse algún pedazo de pan, llevan muchos días de hacer su principal alimento de sólo frutas. lo que ha deteriorado su constitución y héchola más susceptible de las miasmas deletéreas" (cit. por G. Anes, 1970, 417).

En general, con la medicina de la Ilustración se perfila lo que será uno de los puntos neurálgicos de la geografía médica del siglo XIX: la consideración de un "espacio social", que unido al espacio puramente físico, debe ser estudiado, analizado meticulosamente, si se quieren desentrañar los procesos morbosos.

Pero, volvamos a la obra de G. Casal. Su Historia Natural y Médica de Asturias (1762), que en cierto sentido puede considerarse integrada en la tradición de las "historias naturales" que todo tipo de eruditos realizan en el siglo XVIII, debe ser vista también desde la perspectiva antes apuntada: la nueva atención que los médicos prestan al entorno físico, que preludia las topografías médicas de la centuria siguiente.(7) En especial, nos interesa destacar un aspecto del importante trabajo del médico español: el enorme influjo que en su concepción ejercen la obra de Sydenham y la tradición hipocrática.

Más, no debe concluirse de esto que G. Casal se conforme con adherirse dogmáticamente a viejos sistemas, al contrario, su obra está transitada por un deseo de observación directa, de trabajo empírico, pues como él mismo afirma: "para dar una relación más verosímil y clara de estas enfermedades, no creo procedente acudir al auxilio de raciocinios deducidos de otras especies ya existentes, ni de ideas fundadas en hipótesis de los autores, sino más bien a los fenómenos sensibles y que se manifiestan extrínsecamente..." (G. Casal, 1762, 243).

Estos dos rasgos, la fidelidad al legado hipocrático, y la sugestión de la observación empírica se conservarán como características metodológicas en las monografías médicas del ochocientos.

La tradición geográfica en la medicina española no se reduce exclusivamente, en el siglo XVIII, a la Historia Natural de Gaspar Casal. En 1788, A. Pérez Escobar publica en Madrid la Medicina patria o Elementos de la Medicina Práctica de Madrid, que puede servir de aparato a la Historia Natural Médica de España, obra que junto a otras debidas a Castellano Ferrer, Sánchez Buendía, Cerdán y Cisneros, fueron consideradas por J. B. Peset y Vidal (1878, 20) como genuinas representantes de la geografía médica de nuestra Ilustración.

La Topografía médica de la comarca de Alcira, remitida por F. Llansol en 1797 a la Real Academia de Medicina de Barcelona, nos permitirá situar la cuestión en el declive de la época ilustrada. Señala Llansol en su prefacio que:

"El estudio de las enfermedades epidémicas se ha considerado siempre como necesario en el ejercicio de la Medicina [...] y siendo el aire la causa más general que influye en la producción de las epidemias, puso Hipócrates el mayor cuidado en exponer sus variedades, y los distintos efectos que se originaban en la economia animal, como resultas de sus varias impresiones en el cuerpo humano...

Sydenham sin hacer uso de los termómetros, ni barómetros, y aplicando una atentísima observación, nos dejó escritas unas observaciones epidémicas tan apreciables, que Piquer cree que son comparables con las de Hipócrates. No por esto repruebo, antes bien alabo el uso, que en el estado presente se hace de estos instrumentos en cuanto se aplican a examinar con más certidumbre las cualidades físicas del aire, pero aseguraré que jamás podrán servir de norma para poder alcanzar los efectos, que produce en el viviente por los miasmas, o vapores, que contiene, y siendo sin duda ésta una de las causas más comunes, con que el aire ejecuta su imperio, nos veremos siempre obligados a indagar por los varios síntomas que sobresalen en las enfermedades epidémicas, que son otros tantos efectos producidos por el transtorno, que indujo en la economía animal la cualidad de los miasmas, o vapores, el vicio especial del aire... Si Hipócrates se interesó tanto en el conocimiento de los males epidémicos, no tuvo menor cuidado en averiguar las distintas afecciones sensibles, y enfermedades, que se producían por la situación de los lugares, por la cualidad de las aguas, y por los aires, que dominan en los Pueblos, todo lo cual constituye las enfermedades endémicas esto es Pátrias. Para esto nos dejó escrito un precioso tratado de los aires, aguas y lugares [...]. Yo siempre he creído que en este libro de Hipócrates están contenidas las mejores reglas para una verdadera Topografía médica..." (F. Llansol, 1797, Archivo RAMB, leg. 54).

Tan larga cita, creo puede eximirnos de continuar el comentario sobre los orígenes intelectuales de la tradición científica que representan las topografías médicas. Añadamos, que F. Llansol no es un erudito formado en lecturas trasnochadas, sino que su encuesta responde a un plan trazado por los doctores F. Salvá y F. Sanponts de la Real Academia de Medicina de Barcelona; este plan, le había sido remitido dos veces consecutivas a Llansol por el secretario de la Academia, animándole a que se empeñase en su realización.

En resumen, en la segunda mitad del siglo XVIII, son evidentes para numerosos médicos las conexiones que existen entre la morbilidad, y por tanto la mortalidad, y el medio ambiente. Las sutiles relaciones que se establecen entre las aguas, los vientos, el aire, los climas, el suelo, la alimentación y la aparición de epidemias, su difusión a través de miasmas y la distribución espacial de las enfermedades, deben, por tanto, ser objeto de estudio. Al superar la medicina el estudio del cuerpo humano, como lugar privilegiado de enfermedad, se enfrenta a un espacio mucho más amplio, que primero será sólo físico, para devenir finalmente en social. Los médicos se convertirán así, en una de las primeras comunidades científicas que elaborarán un estudio de espacios concretos, localizados, de regiones; en suma, una geografía, en el sentido que luego se dio a este término.

2. EL IMPULSO DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS

Consideramos que, para que se desarrolle una tradición intelectual, no siempre basta con que un determinado grupo de científicos delimiten unos problemas y compartan un tipo de creencias. A menudo, es necesario que las instituciones científicas que los agrupan consideren esos problemas como relevantes, y estén dispuestas a impulsar aquellas investigaciones -generalmente trazando un plan que sirve de marco a todos los estudios, y creando un sistema adecuado de recompensas-. Asimismo, parece importante que exista un clima social favorable, que pueda estimular el quehacer científico.

Los inicios en la segunda mitad del siglo XVIII, de una "política de la salud" impulsada por los estados absolutistas e instrumentalizada a través de las sociedades científicas, y las nuevas demandas sociales que imponen el impacto de enfermedades endémicas y nuevas epidemias (fiebre amarilla y cólera), constituyen el marco institucional y social respectivos, que pueden ayudarnos a explicar el éxito de los "enfoques ecológicos" en la medicina.

El desarrollo de una "política de la salud" en la Europa ilustrada

Como en tantos otros aspectos -cambio demográfico, transformaciones sociales, convulsiones políticas, etc.-, asistimos en el siglo XVIII a una profunda reorientación de las actitudes sociales ante el fenómeno de la enfermedad. Frente al tradicional fatalismo que presidía cualquier brote epidémico y aconsejaba "huir o encomendarse a Dios", se desarrollarán ahora medidas de saneamiento y control.

En el lugar de los viejos hospitales generales que amontonaban heridos, enfermos, contagiosos, locos, ancianos y mendigos, convirtiéndose en foco de infección, se alzarán dispensarios y hospitales especializados. La población será valorada por los fisiócratas como fuente de riqueza, y la preservación del "cuerpo social" se convertirá en empeño de los gobiernos absolutistas. El cuidado de los enfermos se separa progresivamente de la asistencia a los menesterosos. La salud y la enfermedad se convierten en problemas centrales para los hombres de la IIustración.

El proceso ha sido descrito por Foucault (1979) como la instalación en la sociedad dieciochesca de una "política de la salud"; política que no contempla únicamente las notables transformaciones de la profesión médica: incremento del número de facultativos, estandarización en su formación, fundación de nuevos hospitales, sino que afecta al todo social, integrándose con una gestión económica y política que intenta racionalizar la sociedad.

Veamos algunos hechos. Marsella, en 1720, polarizará la atención de los gobiernos absolutistas. Allí llega el médico R. Mead, enviado por el gobierno inglés para que estudie la epidemia de peste que azota la ciudad; a su regreso a Inglaterra propondrá un sistema de aislamiento y cuarentenas para combatir la enfermedad. Siguiendo su dictamen, se establece un Consejo de Sanidad central al que pertenecen médicos y magistrados, encargado de velar por la salud pública (Ph. Hauser, 1971). Por las mismas fechas, la ciudad recibe la visita de J. Fornés, comisionado por el Gobierno de Madrid para estudiar los efectos de la peste negra.

Cuando J. L. y M. Peset analizan las medidas tomadas por la Monarquía borbónica para enfrentar la peste (1978, 7-28), encuentran que frente al sistema tradicional de defensa caracterizado por la improvisación, la fragmentación y el clericalismo (la Iglesia soportaba el peso de la asistencia a los apestados), se alza un nuevo sistema: estable, centralizado, laico y burocrático. Se crea una Junta Suprema de Sanidad, que dicta y hace cumplir enérgicas medidas para prevenir el contagio: cierre del comercio con Francia, vigilancia de costas; los buques y puertos son sometidos a control especial y se instaura un completo sistema de lazaretos y cordones sanitarios.(8) A partir de entonces, se mantendrá durante todo el siglo XVIII la Junta de Sanidad en España, que dirige juntas provinciales y municipales, y a cada nuevo brote morboso serán enviados inspectores de epidemias para recabar información.

No resulta casual que se considere la fecha de 1720 como punto de partida en el establecimiento de una política de la salud. Uno de los rasgos más sobresalientes de este proceso es, desde luego, la implantación de estrategias de prevención, hasta entonces bastante ausentes de la práctica médica.

Estas estrategias preventivas se asentarán sobre dos ejes que corren paralelos desde mediados del siglo XVIII. Por un lado, se adoptarán desde el poder nuevas tecnologías de la salud, como los citados intentos de prevenir los ataques epidémicos, o las tentativas para difundir la vacunación antivariólica de finales de la centuria. Por otro -y éste es el aspecto que más nos interesa aquí-, la administración pública será el punto de partida de diferentes encuestas médicas sobre la salud de la población.

Los informes del filántropo inglés J. Howard sobre el estado de los hospitales y las cárceles en su país,(9) la labor de la Comisión oficial nombrada en Francia en 1785, para informar sobre la situación hospitalaria, los dictámenes de los inspectores de epidemias que recorren España en el siglo de las luces para informar a la Junta de Sanidad, y por supuesto, las topografías médicas, responden a una misma necesidad perentoria: recoger una amplia información sobre los peligros que acechan al "cuerpo social".

En su conjunto, este despliegue de actividad científica, testimonia la preocupación de los poderes políticos en la época ilustrada, por delimitar los focos, las zonas de enfermedad; promoviendo un tipo de encuestas, en las que el estudio poblacional, y la atención a las variables espaciales, ocupan un lugar preeminente.

En una segunda fase, ya no se tratará únicamente de la vigilancia de aquellos puntos "negros" que aparecen como fuente de contagio. El espacio urbano en general se descubre como lugar privilegiado de análisis. En palabras de Foucault:

"La ciudad con sus principales variables espaciales aparece como un objeto a medicalizar. Mientras que las topografías médicas de las regiones analizan datos climáticos o hechos geológicos sin posible alternativa, y no pueden sugerir más que medidas de protección o de compensación, las topografías de las ciudades diseñan, al menos esquemáticamente, los principios generales de la planificación urbanística" (M. Foucault, 1979. 13).

El papel de las Academias de Medicina

Nos hemos referido brevemente, al modo en que un nuevo clima social respecto a la enfermedad, pudo haber influido en el impulso de los trabajos de geografía médica en el siglo XVIII. Materializamos este impulso en el establecimiento de una política de la salud, que se define progresivamente en la segunda mitad de la centuria. Como es de suponer, a este proceso científico y social no fueron ajenas las sociedades científicas. De hecho, la nueva política respecto a la salud pública será instrumentalizada a través de instituciones como las Academias de Medicina.

Nuestro propósito es mostrar cómo la realización de topografías médicas fue en gran medida -desde fines del siglo XVIII- una tarea institucional, apoyada y promovida por diversas corporaciones médicas. La persistencia de este apoyo a lo largo de más de cien años evidencia, creemos nosotros, la inercia de las tradiciones científicas, y puede ilustrarnos acerca de la naturaleza y evolución del paradigma de la geografía médica.

En España, la medicina es una de las primeras disciplinas científicas en dotarse de instituciones propias. En 1734 se crea la Real Academia Médica Matritense; a mediados de siglo aparecen Colegios de Cirugía en Cádiz, Barcelona y Madrid. Estas instituciones tendrán una influencia decisiva en la reforma de la enseñanza y la práctica médica, así como en la investigación científica. Consultando las Memorias y publicaciones de las Reales Academias, encontramos evidencias, a fines de la centuria, de una explícita preocupación por la geografía médica:(10) Carlos III, aprueba en 1786 los Estatutos de la Real Academia Médico Práctica de Barcelona, en los que se establecen como trabajos académicos a realizar, la elaboración de "un cuerpo meteorológico-médico práctico de las epidemias dominantes en Catalunya y particularmente en Barcelona", y "una historia médica de esta ciudad y sus alrededores".(11) Más claros aún son, si cabe, los propósitos de la Real Academia Médica de Madrid. En el "plan de ocupaciones" de esta institución, aprobado en 1796, se señala como primeraocupación:

"La Historia Natural y Médica, principalmente de España, que comprenderá la descripción topográfica de los diferentes lugares, su verdadera longitud y latitud determinadas astronómicamente: el examen de la naturaleza de los vientos que reinan con más frecuencia: la naturaleza del terreno: sus varias producciones animales, vegetales y minerales que pueden servir de medicina o alimento [...] el cómputo de los nacidos de uno y otro sexo: los cálculos de la probabilidad de la duración de la vida en los diferentes climas de los vastos dominios de España: el modo de precaver la multitud de ciegos, impedidos y otros que por lo común sólo sirven de gravamen a la República, indicando el partido que en las Ciencias, Artes y Oficios puede sacar de todos ellos el Estado; y finalmente, así los cálculos necrológicos, como los de la población de España" (Memorias de la Real Academia M. de Madrid, Tomo 1, 1797, pp. XIX-XX).

Resulta claro que, declinando el siglo XVIII, es un hecho el reconocimiento, por las instituciones médicas de mayor prestigio, de la necesidad de los estudios de geografía médica. El interés de las Academias de Medicina por este género de investigaciones se incrementará aún en la centuria siguiente, llevando a estas instituciones a precisar mucho más las características de los trabajos que pueden efectuarse en este campo.

Para ello se publican toda una serie de Programas o Planes para la redacción de topografías, a los que pueden atenerse los "médicos-geógrafos".

Así. la Real Academia de Medicina de Barcelona, encargó a principios de siglo a uno de sus miembros más prestigiosos, el doctor F. Salvá, la redacción de un "plan general" al que debían ajustarse los estudios topográfico-médicos (F. Salva. 1821). La Sociedad de Salud Pública constituida en Barcelona en el año 1821, proporciona en el primer número de su periódico otro de esos esquemas. Su autor, R. Durán, nos confiesa que fue realizado "tomando por modelo la clave propuesta por la Sociedad médico-quirúrgica de Cádiz para la formación de las descripciones topográfico-médicas...".(12)

Al describir la producción científica en períodos de ciencia normal, como una actividad tendente a la "resolución de enigmas", T. S. Kuhn ha señalado que: "Una de las razones por las cuales la ciencia normal parece progresar tan rápidamente es que quienes la practican se concentran en problemas que sólo su falta de ingenio podría impedirles resolver" (1975, 71). Una ojeada a la "clave topográfica" nos invita a hacer la siguiente reflexión: entre los diversos estudios, que hipotéticamente podían abordar los higienistas españoles, tuvieron éxito (en el estricto sentido de atraer la atención de un número creciente de estudiosos) aquellos que estaban firmemente inscritos en un paradigma desarrollado. En el caso de las topografías, el paradigma no sólo proporciona un conjunto de conceptos y teorías generales, sino también las reglas y pautas de investigación necesarias para desarrollarlo. Las "claves" funcionan como un esquema general que puede ser completado mediante las observaciones de campo que realice cada médico en el 1ugar de su ejercicio profesional.

La influencia, que en el crecimiento de las investigaciones sobre geografía médica tuvieron los planes de investigación diseñados por las Academias, fue detectada por autores de la pasada centuria. Peset y Vidal escribía en 1878: "El grande impulso que en el siglo actual recibieron estos estudios, se debe principalmente a las Corporaciones científico-médicas [...] que invitaron a sus socios, a escribir sobre el asunto, publicando una clave o plan metódico a que se ciñesen en sus trabajos para facilitarlos y armonizarlos" (J. B. Peset y Vidal, 1878, 21).

Tenemos pues, desde las primeras décadas del siglo XIX delimitado un objetivo científico. La redacción de topografías de los diferentes lugares del país se percibe como una necesidad científica de importancia, y para facilitar esta tarea las instituciones científicas proporcionan guías o claves adecuadas. A lo largo de toda la centuria, se mantendrá y aún reforzará esta tendencia(13) mediante el desarrollo de un sistema institucional de recompensas, mantenido por las Academias de Medicina durante toda la etapa que estudiamos,(14) que reconocía la labor de los autores de monografías médicas. Veamos, a continuación, la evolución de esta tradición científica en nuestro país.

3. LAS TOPOGRAFÍAS MÉDICAS EN ESPAÑA. DESCRIPCIÓN DE UN TIPO DE LITERATURA CIENTÍFICA

Lo que puede considerarse un simple proyecto de las Academias de Medicina en el siglo XVIII, se convierte, en la centuria siguiente, en una realidad tangible. Un numeroso grupo de médicos españoles, atendiendo el llamamienlo de las corporaciones a que pertenecían, y con el impulso de las Sociedades de Higiene, dedicarán parte de su tiempo a realizar estudios de geografía médica. Estas investigaciones fueron generalmente presentadas como "Memorias" a concurso en las Reales Academias de Medicina, y actualmente duermen en sus archivos. Una buena parte de ellas se publicaron, y pueden consultarse en diferentes bibliotecas. En su conjunto forman un interesante eslabón de la producción científica española de su tiempo.

En nuestra opinión, el ejemplo de literatura científica que representan las topografías médicas ofrece un interés indudable, no sólo para los historiadores de la medicina, sino también para quienes se ocupan de la historia de la geografía y de la ecología. Asimismo, su consulta puede aportar informaciones valiosas a los estudiosos de la historia de España, en sus vertientes demográfica, agraria, social y urbana.

En la bibliografía se incluye un primer catálogo de topografías médicas, resultado de nuestra pesquisa en diferentes bibliotecas y archivos. Recogemos en él más de doscientos títulos, que abarcan las obras de geografía médica realizadas y publicadas entre 1800 y 1940.(15) Excepto en un caso, todos los trabajos fueron realizados por autores españoles, y, se refieren al territorio nacional y las antiguas colonias.

La relación de topografías que ofrecemos dista de ser exhaustiva. Seguramente faltan pocos títulos de obras editadas: a la lista de libros presentes en los catálogos de las bibliotecas que consultamos, hemos añadido unas pocas obras, espigadas aquí y allá en algunos inventarios bibliográficos.(16)

Un caso diferente, es el de las Memorias presentadas a concurso. Los manuscritos inéditos de estas topografías, se encuentran archivados en las Academias de Medicina de todo el país. Y aunque nos consta que las de Madrid y Barcelona -cuyos fondos hemos podido consultar- fueron las corporaciones médicas más activas, y las que atrajeron una mayor producción científica, parece claro que en otras academias provinciales deben encontrarse nuevas monografías. Con todo ello, dado el volumen de topografías que actualmente conocemos, no creemos que la incorporación de nuevos títulos pueda alterar sustancialmente la cifra actual.

Descripción cuantitativa

Limitamos voluntariamente los datos de nuestro estudio al período 1800-1940. Antes de 1800 se realizaron también topografías (hemos dado cuenta de algunas de ellas en páginas anteriores), pero su número, por lo que sabemos fue reducido y, se encuentran demasiado dispersas cronológicamente. Después de 1940, todavía se realizan este tipo de estudios, aunque en número muy limitado y con rasgos cada vez más diferenciados de los característicos en la etapa anterior. Podemos considerar que a comienzos del siglo XIX se inicia una tradición sostenida en la realización de estas investigaciones, que queda cortada en los años 30 de nuestro siglo, tras un largo período de decadencia. Un elemento más ha sido decisivo al optar por esta acotación cronológica: en la etapa que consideramos, las topografías médicas mantienen una identidad metodológica y una semejanza temática, que nos permiten considerarlas como elementos de una misma tradición científica.

De las 212 obras que consideramos, un 44 % viene dado por Memorias inéditas. Es tradicional considerar que los estudios publicados concuerdan con los productos científicos de mayor calidad. Y, efectivamente, las topografías publicadas, en buena parte habían sido premiadas en concursos de las Reales Academias. Pero, un buen porcentaje de las Memorias fueron distinguidas asimismo con premios. Tampoco se advierten diferencias sustanciales, ni en la metodología ni en el contenido temático entre unos y otros trabajos. Por ello, en esta descripción cuantitativa trataremos como un grupo homogéneo el conjunto de topografías.
 

CUADRO 1.
Topografías médicas (1800-1940)
 

AÑO	PUBLICADAS	MEMORIAS	TOTAL
1801–10	1	2	3
1811–20	1	1	2
1821–30	—	5	5
1831–40	2	6	8
1841–50	4	2	6
1851–60	11	4	15
1861–70	7	3	10
1871–80	6	10	16
1881–90	21	26	47
1891–00	14	11	25
1901–10	14	9	23
1911–20	14	7	21
1921–30	17	4	21
1931–40	5	1	6
s. fecha	2	2	4
TOTAL	119	93	212

En el Cuadro 1, se recoge la distribución por décadas de la producción de estos estudios. En el gráfico elaborado a partir de él (fig. 1), puede apreciarse el razonable ajuste entre la curva definida por las obras publicadas y la que indica la evolución de las Memorias. Unicamente se detecta una discordancia notable: las cifras correspondientes a las décadas de 1920 y 1930.

Figura 1
Topografías médicas (1800-1940)

En el período 1800-1870, se realizan 49 topografías -menos de un 25 % del total-. Una cifra bien modesta, que además se distribuye muy irregularmente: en la década 1820-30, parece suspenderse la publicación de estas investigaciones, y, al relativo auge de mediados de siglo, sigue un nuevo descenso en la siguiente década.

Los años que median entre 1871 y el fin de la centuria, comprenden la etapa de mayor producción de topografías médicas: en total 88 obras, que representan más de un 41% de todo el período estudiado. La década 1880-90, señala el punto culminante en la realización de estudios de geografía médica, ya que se escriben en esos diez años 47 monografías. Señalemos aquí, una curiosa coincidencia de orden científico, que resulta de interés, para próximas explicaciones: el momento de máximo auge en la redacción de topografías en España, coincide justamente con el gran desarrollo de la microbiología en Europa. Los avances de la microbiología transformaron por completo las concepciones epidemiológicas, y ello influyó necesariamente en la orientación de la geografía médica.

Entre 1900 y 1940 asistimos a la decadencia de este tipo de literatura científica, iniciada ya en los últimos años del siglo XIX. Se escriben 71 obras, que suponen un 33 % de la totalidad. Es de destacar, que en las tres primeras décadas de esta última época se mantiene casi constante el volumen de topografías, para caer bruscamente en los años 30. Qué duda cabe, que el impacto de la guerra civil española influyó en la brusca interrupción de esta tradición científica.

Podemos plantearnos ahora la siguiente cuestión: ¿qué lugar ocupa la geografía médica en el panorama de la higiene pública española del siglo XIX? Un simple acercamiento cuantitativo bastará para evidenciar que la producción de topografías médicas es una de las importantes aportaciones del higienismo en el período que estudiamos.

Gracias a los trabajos del doctor Granjel, conocemos el volumen de la producción editorial española de libros de Higiene, para la etapa 1808-1936. Recogiendo sus cifras, y revisándolas con los datos que aporta nuestra bibliografía -topografías médicas publicadas en el mismo período-, se obtienen las cifras recogidas en el Cuadro 2.

Las cantidades son elocuentes. La producción editorial de obras de geografía médica, alcanza el 23 % de la totalidad de obras de Higiene publicadas en España entre los años 1808 y 1936. Es un porcentaje que muestra claramente el interés que para los higienistas tuvieron estos estudios.

CUADRO 2
Obras de higiene publicadas en España (1808-1936)
 

MATERIAS	1808–1874	1875–1936	TOTAL	%
Textos Generales	12	34	46	9
Higiene privada	14	54	68	13
Higiene pública	22	254	276	55
Geografía médica	26	91	117	23
TOTALES	74	433	507	100

Fuente: L. S. Granjel, 1975 y elaboración propia

Si eliminamos las traducciones de obras extranjeras, tenemos aún cifras más significativas. En este caso, para la totalidad del período, los libros de geografía médica suponen un 26 % de la producción editorial, y, si nos ceñimos a la época comprendida entre 1808 y 1874, alcanzan un 44 %.

Geografía médica y topografías

Delimitada la amplitud que alcanza la producción de topografías, resulta ya inaplazable el ocuparnos de la definición de esta tradición científica. Intentaremos contestar ahora a cuestiones como: ¿qué es la geografía médica, cuál es su objeto?, ¿dónde radica la línea de separación entre topografías y geografía médica?, y, ¿cómo se justifica el interés de estos estudios?

Si nos atenemos al testimonio de los "médicos-geógrafos", parece haber, en todo el período que estudiamos, un relativo acuerdo en definir la geografía médica, como la ciencia que estudia las relaciones existentes entre el medio físico y social y el estado de salud de la población. Así, para un autor de principios del siglo XIX, esta disciplina se ocupa de "la correlación que existe entre el clima, agricultura, genio, usos, costumbres y dolencias" (J. Ardevol, 1820, 3). El conocido médico valenciano J. B. Peset y Vidal, la define como "el estudio de cuantas circumstancias especiales contribuyen directa o indirectamente al desarrollo de los afectos propios de un país..." 11878, 12). Y, en el Programa razonado de Geografía médica de España, -un texto de tipo normativo publicado en 1886-, encontramos que la misma disciplina se interesa por el estudio de "todos los modificadores, telúricos, atmosféricos o de otra índole, que ejercen influencia en la vida del hombre, en los nacimientos y defunciones, en la salud que disfruta, en las enfermedades que adquiere y en sus causas, carácter y tratamiento" (M. Iglesias Díaz, 1886, 13). Afirmaciones de este tipo podemos encontrar en todos aquellos autores, que durante la pasada centuria explicitaron su concepción de la geografía médica. Que en su nivel más general podría resumirse ...utilizando una terminología actual-, como el estudio del medio ecológico-social y su influencia en la salud del hombre.

Tampoco plantea grandes problemas, en un primer nivel, la diferenciación entre geografía médica y topografías, aunque sea ésta una cuestión escasamente abordada por los propios estudiosos. De hecho, numerosos autores utilizan indistintamente "Geografía" o "Topografía" para designar al mismo tipo de trabajos.

En general, la topografía médica se ocupa de los mismos problemas y utiliza idénticos métodos que la geografía médica, aunque a diferente escala. La Topografía estudia lugares, comarcas o regiones, y habría que reservar la denominación de Geografía para estudios a nivel suprarregional o nacional. El médico militar F.Weyler, autor de la Topografía Físico-médica de las Islas Baleares, ensaya a mediados del siglo XIX una delimitación de tipo etimológico, concluyendo que:

"Siempre que el estudio de la medicina en general, se hermanase con el de la tierra, denominaría a dicha ciencia Geografía médica-general, reservando para un punto dado, el de topografía, o mejor Geo-Topografía médica, cuyo objeto sería: El conocimiento físico meteorológico, posición, extensión, división, estructura, productos naturales, población, instrucción, costumbres, padecimientos, etc., y por último, relaciones e influjos que todos estos objetos tienen entre sí, consecuencias que de ellos se puedan deducir, y aplicaciones que se derivan en provecho de la medicina practicada en aquel país" (F. Weyler, 1854, 13).

Retengamos dos aspectos de la reflexión de Weyler, que representan correctamente los rasgos dominantes de la geografía médica tal como se concibe en el siglo XIX. Por un lado la insistencia -a la que aludíamos antes- en las "relaciones" o "influjos" del medio sobre la vida humana. Por otro, la extensión omnicomprensiva del objeto de esta materia. Las definiciones del objeto de la geografía médica suelen constituir un inventario completo de los rasgos físicos y humanos de cada región -con el añadido de los datos sanitarios- presentados desde una perspectiva holística o globalizadora que no subordina ninguno de ellos. Una posición nítida en este sentido, que nos ahorrará ulteriores comentarios, es la defendida en el discurso inaugural de las sesiones de la Real Academia de Medicina de Madrid en 1886. Afirmaba entonces el doctor Iglesias:

"La Geografía Médica deberá comprender en mi opinión, todas las circunstancias de geografía física general que se refieren a la longitud y latitud, exposición, altura sobre el nivel del mar; corteza terrestre, que comprende la orografía, terrenos, minerales, flora y fauna, desiertos, bosques, valles y montañas; fenómenos que alteran o perturban la constitución de nuestro planeta, como los volcanes, temblores de tierra, oscilaciones lentas, que se anuncian, según se cree, con el sismógrafo o sismómetro; las elevaciones y depresiones de la superficie de la tierra; la hidrología, con los mares, ríos, arroyos, fuentes y lagunas; la atmosferología y climatología; la distribución de las razas; carácter físico, moral e intelectual de los habitantes de un país; movimiento de población, que comprende los nacimientos, defunciones, emigración, inmigración, alteraciones del número de habitantes dentro del territorio, matrimonios y vida media; en fin, la distribución de las enfermedades de las diversas comarcas, estudiando principalmente su naturaleza particular, curso y tratamiento, o sea la nosografía o geografía patológica".

Para concluir. en buena lógica, que:

"La órbita de esta rama de los conocimientos médicos es, por tanto vastísima: abarca dilatados y difíciles estudios, como el de las capas sólidas, líquida y gaseosa de la tierra; la distribución de las plantas, de los animales y del hombre, y la influencia de todos los agentes naturales en la vida de éste, con especialidad en su salud y enfermedad". (M. Iglesias, 1886, 14-15).

Veamos ahora, como se concretaba tan ambicioso programa en los estudios empíricos.

Descripción temática

Como es previsible en una producción científica tan dilatada cronológicamente, encontramos sensibles diferencias entre las diversas topografías: al lado de trabajos que no alcanzan el centenar de páginas, se pueden consultar estudios voluminosos, que superan el millar. Las referencias temáticas también permiten ciertas variaciones según el designio de cada autor; así por ejemplo, Hauser en su Topografía médica de Sevilla dedica más de 300 páginas a tratar temas sociales, como la prostitución, el pauperismo y la beneficencia, que para otros autores pasan prácticamente desapercibidos. A pesar de todo ello, no presenta gran dificultad establecer el hilo temático general de las topografías. Esto se debe a la existencia de planes generales para la redacción de este tipo de trabajos, que son seguidos, más o menos rígidamente, por la práctica totalidad de los autores.

Suelen iniciarse las monografías médicas con una introducción de tipo histórico-local, en la que el autor recoge diversas noticias sobre el pasado de la ciudad o comarca. A continuación, se pasa al estudio de la geografía física del área. Este apartado, de tipo descriptivo, acostumbra a ser amplio y minucioso; tanto por las consideraciones de la medicina de la época acerca de las variables meteorológicas como por el indudable peso que en los planes de estudio de medicina, tenía en aquellos tiempos la formación naturalista: así, es frecuente encontrar minuciosas clasificaciones botánicas, o incluso amplias referencias a la zoología de la zona estudiada.

El desarrollo de este capítulo de geografía física, suele acogerse a la fórmula tradicional de describir progresivamente, el relieve, el clima, y la vegetación, haciendo hincapié en el apartado dedicado al clima. Es frecuente la inclusión en este epígrafe de gráficos y cuadros estadísticos, confeccionados a partir de observaciones termométricas y pluviométricas realizadas por el propio autor, en los numerosos casos en que no puede contar con los datos de un observatorio oficial.

La tercera parte de una topografía acostumbra a entremezclar una variopinta serie de informaciones, que corresponden, más o menos, a una descripción económico-social del lugar aludido. En ella, puede incluirse, la producción agraria, la situación económica general, las vías de comunicación, el estado del comercio, las profesiones, y también el "temperamento" de los habitantes, las fiestas, los vestidos, y otras notas igualmente curiosas. Cuando el estudio médico se refiere a núcleos urbanos de cierta entidad, este capítulo cobra una especial relevancia, al incluirse en él la descripción del medio urbano.

Dado que el estudio del estado sanitario de las poblaciones, es un tema central de la higiene, resulta lógico, que al efectuar la topografía de las ciudades se dedique un buen número de páginas a tratar el marco urbano. Este tipo de estudios constituye, sin duda alguna, un buen documento sobre el estado de las ciudades españolas en el siglo pasado.

La sección dedicada a higiene urbana, a veces individualizada en un capítulo aparte, incluye la descripción de las calles, el estado de las viviendas, el abastecimiento de agua y el sistema de alcantarillado; también suelen describirse minuciosamente los edificios considerados como "focos de mefitismo": hospitales, casas de beneficencia, inclusas, cuarteles, cárceles, cementerios, templos, teatros, etc. Las mejores topografías, incluyen un plano de la ciudad.

Un cuarto apartado, presente en toda la serie que estudiamos, y que gana terreno progresivamente, a medida que avanza el siglo XIX, es el capítulo dedicado a demografía; si a principios de siglo solamente encontramos referencias a la cifra total de población, y su distribución por sexos, así como algunas tablas de defunciones, a medida que avanzamos en el tiempo, menudean las series estadísticas de natalidad, mortalidad y nupcialidad -muchas veces elaboradas por los propios autores-, el cálculo de tasas demográficas, y la construcción de pirámides de población. Obviamente, a finales del XIX, y ya en el siglo XX, lo corriente en este apartado, es la reproducción de los datos recogidos en los Censos y Diccionarios estadísticos publicados en la época.

Finalmente, cierra las topografías, un apartado dedicado a la situación patológica de la localidad. En él se hace referencia a las enfermedades más comunes del lugar, y a posibles medidas terapéuticas; en el caso de haber sufrido alguna epidemia reciente, se describe su evolución y se conjetura acerca de sus causas. Conviene señalar aquí, que el contenido específicamente médico de las topografías, aunque en algunos casos es notable, la mayoría de las veces aparece reducido a una determinada sección, no siempre de las más importantes.(17)

Es preciso, sin embargo, precisar un tanto esta última observación, que siendo, a nuestro juicio, legítima desde la perspectiva actual, resultaría seguramente inaceptable para los autores de topografías médicas. Ciertamente, la selección de temas abordados en una monografía, está vinculada a determinadas creencias médicas: se estudian los fenómenos meteorológicos, por ser estos la base de las "constituciones epidémicas", o del "clima médico" particular de una región; se intenta definir el "temperamento" de los habitantes de una población, dado que para la medicina de la época son palpables las relaciones entre las bruscas alteraciones del temperamento y el desarrollo de ciertas afecciones; se centran, en fin, las observaciones en el cálculo de las disponibilidades de aire en un determinado edificio, ya que éste puede ser contaminado por los miasmas. Ahora bien, el tratamiento básicamente descriptivo de los problemas y la deficiente articulación de los postulados puramente médicos con el resto de la problemática tratada, invita a emparentar, desde una perspectiva actual, este género de trabajos con los tradicionales estudios descriptivos sobre regiones o ciudades que tanto peso han tenido en el campo de la Geografía, y de otras ciencias sociales.

4. LAS TOPOGRAFÍAS MÉDICAS Y LA REVOLUCIÓN BACTERIOLÓGICA

Hemos visto hasta ahora, como en su intento de desentrañar los procesos patológicos, los médicos del siglo pasado pusieron el acento en la influencia de los factores ambientales y sociales, para explicar el origen y evolución de las enfermedades epidémicas. La geografía médica es el ejemplo más acabado de lo que hemos llamado enfoque "ecológico" en el desarrollo de la higiene. Este punto de vista ecológico viene definido, en el plano teórico, por la consideración de las enfermedades como resultado de una compleja interrelación de fenómenos ambientales (temperatura, vientos, suelo, etc.) y fenómenos socio-económicos (miseria, hacinamiento, condiciones de trabajo, etc.), y en el plano metodológico por el recurso a la investigación empírica de base, que pueda dar cuenta del complejo haz de interconexiones entre tales fenómenos.

El enfoque "ecológico", que es el dominante en la literatura higienista durante gran parte del siglo XIX, es el sustrato teórico del paradigma de las topografías médicas. En las páginas que siguen, intentaremos explicar la crisis de este paradigma en las últimas décadas del siglo pasado y la lenta agonía de la geografía médica en España, que culmina en los años treinta del siglo XX. En este sentido, nuestra tesis principal es que el enfoque ecológico se ve sacudido por una revolución científica que reorienta toda la actividad investigadora de los médicos. A partir de 1880 los descubrimientos bacteriológicos permiten sentar sobre nuevas bases las explicaciones sobre el origen y naturaleza de las enfermedades contagiosas; lo que se ha llamado mentalidad etiopatológica (Lain Entralgo, 1978, 489) pasará a ser el enfoque dominante en las ciencias médicas, pasando a segundo plano, e incluso desapareciendo los enfoques tradicionales.(18)

La crisis del enfoque "ecológico"

En torno a 1880 parece evidente que el repertorio de explicaciones médicas en torno a los problemas epidémicos está en profunda crisis. Las sucesivas epidemias de fiebre amarilla y cólera que sacuden Europa durante el siglo XIX muestran palpablemente que las teorías existentes sobre las enfermedades contagiosas son inadecuadas, y las medidas profilácticas propuestas por los médicos ineficaces.

Según T. S. Kuhn, el fracaso de las explicaciones tradicionales y la proliferación de versiones de una teoría, así como una notable inseguridad profesional, suelen ser los síntomas más claros de las crisis científicas (1975, 113-119). Un rápido repaso de la literatura científica sobre el cólera, en esta época, nos brinda un ejemplo particularmente elocuente de la naturaleza, y el alcance de la crisis del higienismo y la geografía médica a finales del ochocientos.

Cuando llega a España la última de las grandes pandemias coléricas en 1885, los médicos europeos llevan más de cincuenta años enfrentándose a esta enfermedad. En torno al cólera, desde 1830 se despliega uno de los frentes más importantes de la actividad científico-médica. Cada brote epidémico es minuciosamente estudiado, y la literatura científica sobre este tema llena muchos miles de páginas. Pese a todo este despliegue de actividad, a comienzos de la octava década del siglo pasado, todavía no se conocen tres puntos clave en relación a esta enfermedad: su origen, los agentes de contagio, y una terapéutica eficaz (P. Faus, 1964, 307-316).

La edición española del Diccionario de Higiene de Tardieu, nos puede servir para mostrar el grado de confusión y desacuerdo entre los higienistas en torno al cólera. Uno de los temas más debatidos es el de su contagiosidad. Sobre este tema, la opinión de Tardieu es tajante:

"Nos abstendremos de suscitar la cuestión del contagio del cólera, no porque la prejuzguemos demasiado difícil o demasiado oscura, sino muy al contrario, porque a nuestro parecer nunca debió suscitarse; está desde hace mucho tiempo resuelta por los datos comunes a todas las grandes epidemias, y por la experiencia demasiado justificada de la inutilidad de las medidas anticontagionistas que se han querido oponerle. El cólera es algunas veces importable por la movilidad de los focos epidémicos, pero jamás comunicable por contacto" (1883, p. 5).

En el mismo libro, cien páginas más adelante en una de las muchas adiciones introducidas por el traductor español José Sanz y Criado, se expone una opinión no menos rotunda, pero de sentido contrario:

"El cólera es contagioso, entendiendo por contagio la transmisión de una enfermedad del hombre enfermo al sano, verificada por medio de un producto emanado del enfermo" (1883, 101).

Durante todo el siglo XIX, había prevalecido la opinión de los anticontagionistas en relación al cólera (E. Balaguer y R. B. 1964, 364 y ss.) y, aunque a partir de la segunda mitad de la centuria se oyen cada vez más voces que defienden la doctrina del contagio, en torno a 1880, como hemos podido ver, la cuestión aún no estaba resuelta.

Como también estaba pendiente el problema del origen de la temida enfermedad. Dos teorías explicativas sobre el origen del cólera se disputaban por entonces la primacía. En primer lugar la doctrina miasmática ya clásica, que seguía contando con gran número de adeptos. Ramón y Cajal, que participó en la polémica en torno a la vacunación anticolérica de Ferrán, refiere en sus Memorias este estado de opinión:

"Como de costumbre, reinaba entre los médicos la contradicción y la duda. Los viejos galenos, recelosos de toda novedad, ateníanse en la teoría, a la doctrina clásica de las miasmas y en el orden práctico, al inevitable láudano de Sydenham" (cit. por P. Faus. 1964. 336).

Dentro del enfoque ecológico, a la doctrina miasmática, se oponía desde mediados de siglo la doctrina telúrica. Tal teoría, formulada por Pettenkofer, sostenía que la propagación del cólera tenía como elemento determinante el suelo y las aguas subterráneas. Pettenkofer tuvo un gran número de seguidores; incluso en un país tan alejado de la cultura centroeuropea como España, la teoría telúrica inspirará un buen número de estudios empíricos.(19)

A finales del ochocientos, son muchos los higienistas que sin optar por la doctrina miasmática o la teoría telúrica, conjugan ambas en una explicación ecléctica, de la que no suele estar ausente alguna referencia al medio social o urbano entre las causas del cólera. Así, por ejemplo, Tardieu afirma que: "Fácil es presentir como pueden obrar las condiciones higiénicas, al menos como causas secundarias en la producción del cólera. La salubridad de las ciudades y de las casas, el hacinamiento de las poblaciones, el ejercicio de ciertas profesiones, tienen en todas las enfermedades epidémicas, una influencia cierta, perfectamente comprobada en las irrupciones del cólera" (A. Tardieu, 1883, 44).

El hecho es que todas estas teorías explicativas sobre el origen del cólera, dado el desarrollo de los conocimientos médicos en aquel período, eran razonables desde un punto de vista lógico, y más importante aún, tenían una sólida base empírica en la que apoyarse (W. Mc Neill, 1976, 232). Resulta difícil exagerar la importancia de esto; debe tenerse en cuenta, que desde finales del siglo XVIII, las topografías médicas y los estudios sobre epidemias, habían proporcionado un rico y abundante material empírico en el que apoyar estas generalizaciones explicativas sobre el cólera. Las colecciones de datos reunidos por los médicos que compartían el enfoque ecológico, contribuyeron a reforzar las teorías antes citadas, y en algunos casos, sirvieron para rechazar explicaciones que hoy parecen más pertinentes, como por ejemplo la tesis de J. Snow, sobre el origen hídrico del cólera.(20)

Vistas algunas de las teorías sobre el origen del cólera, entre las que se debatía la ciencia médica, y apuntada la polémica existente en torno a la cuestión del contagio, pasemos a señalar el elemento decisivo, que más pudo contribuir al descrédito de la higiene tradicional: las medidas preventivas y curativas.

Cuando en 1884 se reconocen en España los primeros efectos de la nueva epidemia colérica se vuelve a echar mano de las mismas medidas que en anteriores pandemias. La terapéutica se centraba en la creación de hospitales y lazaretos para coléricos, así como en el desarrollo de una serie de medidas rigurosas de control y aislamiento de las zonas epidemiadas (cordones sanitarios, cuarentenas, etc.), a lo que hay que añadir las fumigaciones con diversos ácidos (fénico especialmente), la cremación de ropas y enseres de los apestados, etc. (P. Faus, 1964, 313). Los rápidos progresos de la epidemia muestran una vez más la inutilidad de estas medidas, y evidencian con claridad algo que ya está en la mente de muchos médicos: sin conocer exactamente la causa del cólera no pueden emprenderse medidas eficaces para combatirlo. Las cuarentenas y los cordones sanitarios despiertan la ira de los comerciantes y el descontento de la población, y son un blanco fácil para las críticas corrosivas de los bacteriólogos:

"Como antes -escribe J. Ferrán-, se aplica hoy el régimen cuarentenario, se acordona, se fumiga, se encarecen las subsistencias y se propaga la miseria, condenando, como materias contumaces, substancias alimenticias que no ofrecen el menor peligro, se bebe agua hervida y se prodigan los desinfectantes a toneladas; se mandan cegar los pozos, etc., etc. Todo se hace a la moderna, con una "mise en scene" aparatosa y deslumbrante, de la cual se ríen los microbios, colándose entre las mallas, siempre demasiado holgadas, de una red de precauciones muy racionales, racionalísimas, si las bacterias fueran algo así como serpientes boas que anunciaran su presencia a coletazos".(21)

Nos hemos limitado voluntariamente al caso del cólera para tratar de evidenciar la crisis científico médica de fines del siglo XIX. Un recorrido por la historia de otras afecciones, como la fiebre amarilla, el tifus, o la tuberculosis, no haría sino aumentar la extensión de este apartado para llegar a las mismas conclusiones. El enfoque ecológico, que venía guiando la literatura higienista desde el siglo XVIII, hace aguas por todas partes. La higiene tradicional, en su impotencia para resolver los problemas planteados por las epidemias, está en crisis, y con ella la geografía médica. La variedad de teorías enfrentadas, todas ellas con una cierta base empírica, y la ausencia de explicaciones satisfactorias sobre las enfermedades contagiosas, son el preludio de la radical reorientación de la medicina, que se producirá a partir de 1880 con la emergencia de la bacteriología.

Un nuevo paradigma en la visión de la enfermedad. El impacto de la bacteriología

En la historia moderna de las ciencias, pocas disciplinas científicas han tenido un éxito tan claro, rápido y resonante como la microbiología médica. Entre 1880 y los comienzos del siglo XX, se descubrieron los microbios productores de la mayoría de las enfermedades infecciosas, y se pusieron a punto las vacunas que permitían una lucha más racional y exitosa contra estas dolencias. Los descubrimientos de gérmenes patógenos se acumulan en una carrera espectacular a partir de 1871, en que A. Hansen descubrió el bacilo de la lepra. En 1880 L. Laveran encuentra el plasmodio de la malaria; R. Koch, en 1882, descubre el bacilo de la tuberculosis. Y un año más tarde el "vibrión colérico". La veda para la caza de los microbios quedaba abierta. Poco a poco, los microscópicos agentes de la peste, la disentería, la fiebre amarilla, la difteria, etc., sucumbirán ante el celo desplegado por los nuevos investigadores.

La historia de la bacteriología es justamente famosa, y suficientemente conocida como para que aquí nos detengamos en ella, nos limitaremos pues a lo esencial: en qué consiste el paradigma bacteriológico, cómo influye en la orientación de la actividad médica a partir de su aparición, y cuáles son las líneas esenciales que separan la nueva higiene propiciada por los descubrimientos microbianos de la higiene tradicional en la que se inscriben los estudios de geografía médica.

P. Lain Entralgo, utilizando a Klebs, ha resumido las características del paradigma bacteriológico, o su sinónimo, la mentalidad "etiopatológica" en las siguientes afirmaciones:

"a) La enfermedad es siempre infección; las agresiones físicas o químicas sólo dan lugar a verdaderas enfermedades y dejan de ser meros accidentes nocivos cuando una infección se les sobreañade.

b) La enfermedad, caso particular de la darwiniana "lucha por la vida", es la expresión de un combate entre el organismo y el microbio.

c) La índole nosográfica del proceso morboso, y por tanto su cuadro clínico, dependen de la peculiaridad biológica del germen infectante" (Lain Entralgo, 1978, 489).

Destaquemos simplemente, el núcleo central de estos asertos. La concepción de la enfermedad que subyace al paradigma bacteriológico es puramente biológica, quedando totalmente marginadas aquellas consideraciones sobre la influencia del medio ambiental o del marco social, que eran características del enfoque ecológico. Esta primacía del marco puramente científico-natural reorienta por completo la actividad investigadora, que a partir de 1880 tendrá como gran meta el hallazgo de los gérmenes patógenos y el modo de combatirlos mediante vacunas, y como único escenario el laboratorio (R. M. Coe, 1979, 21).

En el título de este capítulo hemos deslizado la expresión "revolución bacteriológica", para designar este proceso. Apenas necesita justificarse el uso de esta expresión. Kuhn ha caracterizado las revoluciones científicas como "aque1los episodios de desarrollo no acumulativo en que un antiguo paradigma es reemplazado completamente o en parte, por otro nuevo e incompatible" (T. S. Kuhn, 1975). Frente a la medicina tradicional que veía miasmas y propugnaba cuarentenas y fumigaciones, la bacteriología encuentra microbios y ofrece vacunas. Si el interés de la higiene tradicional estribaba en lo supraindividual (medio ambiente, marco social, etc.), la nueva medicina científica se ceñirá al individuo y a los fenómenos internos del organismo. Si el camino de la geografía médica pasaba por voluminosos estudios empíricos, de carácter general, en los que se hacía acopio de un gran número de datos, la nueva epidemiología se centrará en el laboratorio, y seguirá un método experimental. La sustitución de paradigma es evidente.

En España, el impacto de la bacteriología puede detectarse con rapidez. Méndez Alvaro, uno de los higienistas mejor informados, da cuenta en un discurso pronunciado en 1882 de los hallazgos de los microbiólogos. Su actitud, entre cautelosa y reticente ante estos descubrimientos es un magnífico ejemplo del recibimiento que los higienistas tradicionales dispensarán a la nueva ciencia.

"Si estos prodigios de la ciencia moderna -dice Méndez Alvaro refiriéndose a los descubrimientos bacteriológicos- ofrecieran el carácter de positivos, que algunos les otorgan, hallaría la higiene en su aplicación la profilaxis de muchas terribles enfermedades, y la humanidad estaría, por tanto, de enhorabuena. Más, sin incurrir en un prematuro y poco reflexivo entusiasmo, y mientras se averigua cuál sea el legítimo papel de esos organismos patogénicos, debemos limitarnos a exponer las ventajas ya obtenidas y sospechadas, a concebir esperanzas muy lisonjeras para un porvenir más dichoso. El tiempo aclarará si esos organismos [...] son causa, o efecto de las enfermedades en que se observan, o si su aparición se reduce a pura coincidencia con un estado ya morboso del organismo que favorezca su desenvolvimiento" (P. Méndez Alvaro, 1882, 42).

La "gran higiene" frente a la "pequeña higiene"

Tal como predice Méndez Alvaro, la Higiene se verá pronto afectada por los avances de la bacteriología. Los resultados de la investigación etiológica, especialmente el descubrimiento de los agentes patógenos, y poco después el de las vacunas para neutralizarlos imprimirán un giro copernicano a las concepciones higienistas. Frente a una higiene tradicional, de doctrinas titubeantes, de estudios empíricos de dudoso valor y de soluciones preventivas denostadas, se alza, de la mano de los nuevos investigadores una nueva higiene de trayectoria más eficaz.

Son los propios bacteriólogos, los que se apresuran a teorizar la novedad de sus enfoques, y a trazar una clara línea de demarcación entre la "vieja" y la "nueva" higiene. En la literatura médica española, tenemos un ejemplo patente de este esfuerzo de rectificación en el campo higienista. J. Ferrán, uno de los más celebrados bacteriólogos,(22)

que en 1885 descubriera la vacuna contra el cólera, publicó en 1915 un opúsculo dedicado a la cuestión de la higiene. En este escrito, distingue Ferrán entre la "gran higiene" y la "pequeña higiene"; considera que hasta entonces, en España, solamente se había desarrollado la "pequeña higiene", pero que el proceso científico y social exigía la implantación de una Higiene científica con mayúsculas. J. Ferrán nos proporciona una definición de los dos tipos de higiene:

"Consiste esta defensa en la inmunización individual específica por medio de vacunas inofensivas. A esta manera de protegernos contra las enfermedades microbianas, tan sumamente sencilla y eficaz, la llamo yo gran higiene. El segundo procedimiento consiste en destruir los microbios por todos los medios imaginables o en alejarlos de nosotros. Su eficacia es innegable en ciertos y determinados casos; pero como obra con frecuencia a ciegas, fracasa muchas veces, resultando por esto y por muchas causas onerosísima. Al cúmulo de preceptos y dictados para poner en práctica el segundo procedimiento, es lo que yo llamo pequeña higiene" (cit. en J. Alvarez Sierra, 1944, 202).

Dado el progreso de la medicina, valora Ferrán, a la "pequeña higiene" como un "anacronismo inconcebible" y por supuesto, no ahorra críticas a los preceptos de la higiene tradicional.

Lo expuesto hasta aquí, puede bastarnos para comprender como la "revolución bacteriológica" impuso un claro reordenamiento del campo de la higiene. Después de 1880, se redefinen los problemas que debe abordar la higiene, los métodos y las técnicas para resolverlos. Esta transformación encontrará lógicas resistencias entre los higienistas más apegados a su tradición, pero como es lógico acabará imponiéndose: a finales del siglo XIX, se reforman en Inglaterra las instituciones higiénicas, bajo la dirección de los bacteriólogos (H. E. Sigerist, 1932, 321); en España, como consecuencia de la introducción de la técnica bacteriológica, se procede en 1904 a la reforma de las cátedras de higiene (L. Comenge, 1914, 93), y por estas fechas, se constata la misma orientación entre los médicos responsables de la política sanitaria, como Cortezo, Pulido y Gimeno (López Piñero, 1964, 106).

La resistencia de un paradigma caduco: La etapa final de las topografías

Podemos volver ahora a ocuparnos del desarrollo de la geografía médica; la larga introducción anterior, nos permite, creemos, situar el problema en la perspectiva adecuada. Las topografías médicas se desarrollaron como tradición científica, vinculada a la evolución de la higiene desde el siglo XVIII. La misma crisis científica que atraviesa esta disciplina a finales del XIX repercutirá en la geografía médica. La bancarrota de las doctrinas más representativas del enfoque ecológico (teoría telúrica, doctrina miasmática, etc.), toda vez que la bacteriología ha resuelto el problema del origen de las enfermedades contagiosas, echará por tierra el marco teórico de las topografías. El paradigma que representan estos estudios precisa una fuerte revisión, conceptual y metodológica, para adecuarse a los nuevos descubrimientos médicos; pero el éxito del enfoque etiopatológico ha abierto nuevos campos de investigación, que atraen a los más jóvenes estudiosos, y polarizan la actividad científica.

En el capítulo anterior mostramos la coincidencia en la década 1880-1890, del máximo auge en la producción de topografías médicas y el comienzo de los descubrimientos bacteriológicos. A partir de esas fechas, la crítica implacable a que someten la higiene tradicional los nuevos investigadores, comenzará a surtir sus efectos; a medida que crece el volumen de las publicaciones sobre microbiología, languidecen progresivamente los estudios de geografía médica.

Si bien no presenta mayores problemas conceptualizar la crisis de las topografías médicas como un fenómeno de sustitución de paradigma en el desarrollo científico, sí requiere una mayor explicación el hecho de que a pesar del predominio de la orientación bacteriológica a finales del siglo pasado, continúen produciéndose topografías durante las cuatro décadas siguientes, todavía en un número apreciable. Abordemos ahora esta cuestión.

Un grupo cada vez más importante de filósofos de la ciencia aceptan hoy que la falsación experimental de una teoría científica o el surgimiento de nuevas explicaciones que cubren un más amplio margen de realidad, no suele ser motivo suficiente -al menos para muchos científicos- para abandonar las viejas teorías.(23)

La evolución de la geografía médica, a partir de 1890, nos ilustra con un ejemplo bastante claro de esta resistencia de teorías y marcos de investigación supuestamente superados.

Kuhn ha insistido en repetidas ocasiones en la dificultad de comunicación entre diferentes paradigmas, con expresiones como "los científicos que siguen paradigmas distintos hablan diferentes lenguajes", "los paradigmas son inconmensurables", etc. (1975, 176 y ss.). Tales expresiones parecen adecuadas para describir algunos de los episodios entre los higienistas tradicionales y los seguidores de la orientación bacteriológica. Recordemos el más famoso de todos ellos.

En 1884, en una conferencia en la que R. Koch explicaba a científicos de Munich los resultados de su investigación sobre el cólera, se generó una ardua polémica en la que intervino Pettenkofer (que desde 1866 era director del Instituto de Higiene de Munich) defendiendo su teoría telúrica sobre el origen del cólera y rechazando las explicaciones de Koch sobre la existencia de un bacilo específico que pudiese producir tal enfermedad. En el vigor de la polémica, Pettenkofer intentó zanjar la controversia con un gesto audaz. Sobre la mesa tenía preparado Koch un recipiente repleto de cultivos de "vibrión colérico"; ante la atónita mirada de sus colegas científicos, Pettenkofer se bebió el contenido del recipiente, para demostrar que tales microbios, de existir, eran inofensivos. (24)

La gran fe de Pettenkofer en su teoría telúrica, corría pareja con su buena suerte, pues el cultivo de bacilos que había ingerido, no consiguió, afortunadamente, quebrantar su salud.

El gesto temerario de Pettenkofer, pertenece a la misma categoría que la resuelta tenacidad con que muchos grandes astrónomos del siglo XVI, ignorando a Copérnico, siguieron multiplicando los epiciclos en un vano intento de ajustar las órbitas planetarias al esquema del universo aristotélico, y nos ilustra acerca de la dificultad (que parece crecer cuanto mayor es la experiencia y el compromiso de un científico con su paradigma) para romper el esquema conceptual que modela la actividad y la visión de los investigadores.

Naturalmente, no todos los higienistas tradicionales manifiestan una ceguera como la Pettenkofer hacia las nuevas teorías; pero sí hubo un numeroso grupo que siguió rechazando la nueva orientación bacteriológica con una terquedad semejante a la del médico alemán. Así, los intentos de empleo de la vacuna anticolérica durante la epidemia de 1885 -descubierta por entonces por J. Ferrán-, contaron con la cerrada oposición de un gran número de médicos, partidarios del tradicional sistema de defensa contra la peste a base de cuarentenas y fumigaciones (P. Faus, 1964, 335 y ss.). De igual modo, la Sociedad Española de Higiene, por las mismas fechas, seguía adhiriéndose a idénticos principios sanitarios.

Quizá, entre los higienistas que cultivaron la geografía médica, sea Ph. Hauser el autor que mejor representa la postura de defensa de los viejos paradigmas frente a las nuevas doctrinas. Páginas atrás, hicimos referencia a su adhesión a la doctrina telúrica, plasmada en sus topografías médicas de Madrid y Sevilla; aunque seguramente resulta innecesario, subrayemos que su adhesión a las viejas teorías no es en absoluto acrítica, sino que se sustenta en un gran número de hechos observacionales que él mismo recogió en sus investigaciones.

En 1903, quizá percibiendo ya la crisis que afectaba a los estudios de geografía médica, publicó un alegato en defensa de este género de trabajos titulado Conveniencia del estudio de la Topografía médica. Casi quince años más tarde, cuando Hauser escribe su interesante historia de la higiene, aún reconociendo el enorme papel de la bacteriología, se sentirá celoso de sus éxitos y seguirá defendiendo la importancia del enfoque higienista tradicional (Ph. Hauser, 1917, p. XLVI).

Así pues, el grado de adhesión que despierta el paradigma de las topografías en una situación de crisis, en que ciertos sectores de la comunidad científica se resisten a abandonar los paradigmas tradicionales, pudieron influir en la continuidad de estos estudios. Junto a estas razones, pueden detectarse también otras, que entran de lleno en el campo de la sociología de las comunidades científicas.

La resistencia de los paradigmas tradicionales, toma a veces la forma de un atrincheramiento de los higienistas "consagrados" en sus teorías, frente a la meteórica carrera de los jóvenes bacteriológicos. Quizá sea oportuno recordar, que algunos de los más destacados microbiólogos no fueron siquiera médicos (Pasteur era químico), y otros eran jóvenes médicos rurales sin ninguna experiencia como higienistas (este es el caso de R. Koch y J. Ferrán). En la polémica con Ferrán, P. Faus ha señalado como: "La inmensa mayoría de los detractores pertenecía al grupo que pudiéramos llamar 'conservador', despojando al vocablo de su sentido político; es decir, el representado por el médico práctico, de larga experiencia, aferrado a los ya trillados caminos de la etiología y profilaxis del cólera. Dotados, por añadidura, de una cierta repugnancia a los descubrimientos bacteriológicos, especialmente basados en progresos técnicos, como el microscopio, al que se creía haber dado importancia excesiva y con lo que se amenazaba la pureza y ortodoxia de la práctica clínica. Esto nos explica la tremenda reserva y aún aversión con que se acogieron los sensacionales descubrimientos de Koch" (P. Faus, 1964, 358-359).

Junto a ello, está el papel jugado por las instituciones científicas (Sociedades de Higiene, Reales Academias de Medicina, etc.), también controladas en sus estructuras dirigentes por veteranos galenos, que continuarán apoyando durante bastantes años los tradicionales estudios de geografía médica.

Hemos señalado hasta aquí una serie de factores que actuaron en favor de la continuidad de la tradición de los estudios de geografía médica en España en las primeras décadas del siglo actual. Pese a estos factores, la orientación general del saber médico, cada vez más dominado por la línea científico-natural que había abierto la bacteriología, no es favorable a la continuidad de este tipo de investigaciones. La redacción de topografías se convierte progresivamente en una actividad marginal dentro de la investigación médica, hasta desaparecer prácticamente en la cuarta década del siglo XX.

CONCLUSION

Desde finales del siglo XVIII, en el marco de una renovada preocupación por los problemas de higiene pública se desarrolla en España, al igual que en otros países europeos, una importante tradición de estudios de geografía médica.

La percepción por la medicina de la época de fenómenos tales como, la desigualdad social ante la enfermedad y la muerte, la existencia de zonas malsanas que actúan como focos epidémicos, o el incremento de la morbilidad en las ciudades, impulsa a los médicos a fijar su atención en la influencia del medio ambiente y del contexto social en los procesos patológicos, tomando desde entonces el espacio y el medio geográfico como objeto de estudio. La medicina de las constituciones, la teoría miasmática, la doctrina telúrica, y lo que hemos llamado "teoría social de la enfermedad", son algunas de las doctrinas científicas elaboradas por los médicos en los siglos XVIII y XIX, que hacen referencia al impacto del medio en la salud de la población. En su conjunto, estas doctrinas constituyen la base teórica del paradigma de las topografías médicas.

El despegue de esta tradición de investigaciones está vinculado a la instalación en la Europa ilustrada de una "política de la salud" propugnada por los estados absolutistas, a la consolidación de instituciones científicas, como las Academias de Medicina, que organizan y dirigen la actividad investigadora de los médicos, y al desarrollo del higienismo.

A lo largo del ochocientos, se produce en España una expansión progresiva de los estudios de geografía médica, que alcanza su punto culminante en la octava década de la centuria. En esta expansión juegan un papel decisivo diversas corporaciones científicas, especialmente las Sociedades de Higiene y las Reales Academias de Medicina, que elaboran planes y ofrecen pautas para la realización de estos trabajos y mantienen un sistema de recompensas para sus autores. En este sentido, podemos referirnos al paradigma de las topografías médicas como un programa de investigación institucionalizado.

El higienismo y la geografía médica se verán inmersos de lleno en la crisis científico-médica de finales del XIX. La emergencia de la bacteriología sentará sobre nuevas bases la explicación de las enfermedades epidémicas y reorientará por completo las líneas de investigación de los médicos (concepción de la enfermedad como fenómeno puramente biológico, investigación experimental en laboratorios, etc.), marcando el inicio de la decadencia de las topografías. La tenaz resistencia que ofrece esta tradición científica a su desaparición, una vez que se han negado sus principales supuestos teóricos, puede explicarse -sin necesidad de recurrir al trillado tópico del retraso de la ciencia española- , en función de las dificultades lógicas que plantea la asimilación de un nuevo paradigma, unido a una cierta oposición de tipo generacional, que opone a los veteranos higienistas (defensores de las líneas tradicionales de investigación) frente a los jóvenes bacteriólogos; esta oposición se ve arropada por la fuerte inercia que manifiestan las instituciones en los momentos de cambio científico.

Desde la perspectiva de la historia de la ciencia geográfica, el paradigma de las topografías médicas representa una importante aportación de estudios empíricos de tipo regional, anterior a los impulsados por la comunidad de geógrafos y, en el plano teórico, uno de los primeros intentos de análisis del complejo de interrelaciones que median entre el hombre y el ambiente ecológico en que se desenvuelve.
 

NOTAS

^{1. Este articulo resume la segunda parte de mi Tesis de Licenciatura El Higienismo en España en el siglo XIX y el paradigma de las Topografías médicas, presentada en el Departamento de Geografía de la Universidad de Barcelona (Universidad de Barcelona, 1980, 272 pp.) bajo la dirección del profesor Horacio Capel, al que debo agradecer su inestimable colaboración.}

^{2. Según el recuento estadístico de la literatura médica de la época, compilado por L. S. Granjel (1975, 96), tenemos que entre 1808 y 1936 se publicaron en España 487 libros de higiene --434 de autores españoles--; a los que hay que añadir otros 331 sobre epidemias editados entre las mismas fechas. Las cifras, como veremos para el caso de la geografía médica, se quedan cortas, y a ellas hay que añadir una masa ingente de Memorias y manuscritos que restan inéditos.}

^{3. Sólo en Valencia, ocasionó 8.360 muertes en el año 1784.}

^{4. Sobre la higiene y las topografias médicas en Francia, contamos con los excelentes trabajos de J. M. Alliaume y otros 1979, y M. Foucault y otros 1979.}

^{5. Utilizamos aquí el término "paradigma" en el sentido más elemental de los propuestos por T. S. Kuhn. Un paradigma es un ejemplo o modelo del que surgen determinadas tradiciones de investigación científica. Tales modelos, que suministran el marco conceptual necesario a toda investigación, suelen proporcionar leyes, teorías y aplicaciones a los científicos que los aceptan (ver T. S. Kuhn, 1975, 34).}

^{6. La aplicación de las fumigaciones en España, para combatir las epidemias de fiebre amarilla, dará origen a una polémica de honda resonancia cientíifica y política entre defensores y detractores de las fumigaciones. Sobre este punto puede consultarse J. L. Carrillo y otros, 1977.}

^{7. En este sentido, basta consultar el índice del libro de Casal, para que resulte evidente que la primera parte de la obra de nuestro autor se acopla casi punto por punto con el esquema propuesto por Hautesierck, que citamos líneas arriba.}

^{8. Sobre la renovación de la asistencia hospitalaria en la España del setecientos, puede consultarse J. Riera, 1975. El sistema de lazaretos no ha tenido aún el estudio de conjunto que merece, aunque contamos con algún trabajo monográfico. Sobre el lazareto de Mahón puede verse M. Carreras Roca, 1974.}

^{9. J. Howard: The state of the Prisons (1777), y An Accout of the principal lazaretos in Europa (1789).}

^{10.  Lo mismo ocurre en otros países europeos. Data de 1776 la creación en Francia de la Real Sociedad de Medicina, encargada por el gobierno de estudiar los fenómenos epidémicos. La labor desplegada por las comisiones de investigación de esta sociedad, dará un gran impulso a la elaboración de topografías médicas en las regiones francesas.}

^{11.  Estatutos de la Real Academia Médico Práctica de Barcelona, 1786.}

^{12.  R. Durán, 1821, 45. En el apéndice I reproducimos esta "clave topográfica", que puede servir de ejemplo para valorar la importancia de los planes de investigación a que nos referimos.}

^{13. Los sucesivos reglamentos de las Academias de Medicina nos proporcionan una buena evidencia de esta promoción institucional de la geografía médica. Puede verse en este sentido, el Reglamento general de las Reales Academias de Medicina y Cirugía del Reino (1830, 52) y también el Reglamento de la Real Academia de Medicina de Madrid (1861, 5).}

^{14.  En las "Memorias" y "Anuarios" de estas instituciones, se convocaban cada año premios de geografía médica. El premio consistía, normalmente, en otorgar el autor de la mejor topografía el título de "socio corresponsal" de la Academia correspondiente. Título, que mediante accésits, se hacia extensivo a los siguientes clasificados.}

^{15.  Se incluyen en la bibliografía 212 topografías médicas (119 editadas y 93 Memorias inéditas). Hemos añadido además otros 7 títulos correspondientes a monografías publicadas en revistas médicas, y 5 presentadas de forma resumida como comunicaciones al IX Congreso de Higiene y Demografía. Nuestra investigación se ha centrado en las obras de geografía médica editadas como libros y en las Memorias inéditas, por tanto, una pesquisa minuciosa sobre las revistas de medicina de la época permitiría sacar a la luz un volumen mayor de este tipo de trabajos. Como esta tarea está aún por realizar, las consideraciones que se hacen en este capítulo se refieren únicamente a la masa de topografías editadas y Memorias que hemos podido recopilar.}

^{Para la confección del catálogo, consultamos los fondos de las siguientes bibliotecas: Biblioteca de Catalunya (BC), Academia de Ciencias Médicas de Barcelona (ACM), Real Academia de Medicina de Barcelona (RAMB), Real Academia Nacional de Medicina (RANM) y Biblioteca Nacional (BN).}

^{16.  Especialmente: Bibliografía 1918; L. Martínez Reguera, 1892-96; y Muñoz Pérez y J. B. Arranz, 1961.}

^{17. Por ejemplo, en la Topografía médica de Badalona, (J.Tuixans, 1903) este apartado no supera el 5 % del total de páginas.}

^{18.  No resulta ocioso señalar, que lo que hemos llamado mentalidad o enfoque ecológico aparece como una necesidad para algunas de las tendencias de la medicina actual. Así, por ejemplo, en las obras de R. Espasa, 1975; M. Timio, 1977; y R. Coe, 1979. Pudiera pensarse, a partir de esta constatación de la vigencia actual del punto de vista "ecológico" que existe una continuidad entre los presupuestos de la tradición higienista y los de la ciencia médica actual; en cambio no es así, o solamente puede serlo si trazamos un puente de casi cien años, que pase por encima de un período que ha estado dominado por teorías y líneas de investigación bien alejadas de los derroteros marcados por el higienismo.}

^{19.  Citemos un par de ellos, separados por bastantes años: N. Landa: Memoria sobre la relaciónque ha existido entre la constitución geológica del terreno y el desarrollo del cólera morbo en España, 1861: y en especial, los trabajos del doctor Hauser, 1882 y 1902.}

^{20.  El rechazo de las teorías de Snow, formuladas en torno a 1854, se asentó sobre una abundantísima encuesta sanitaria reunida por el higienista Latheby en 1868. Según Hauser, "En dicho informe, el doctor Latheby presenta un gran número de hechos que atestiguan de un modo incontestable en contra de la transmisión de la epidemia por medio de las aguas sospechosas del río Lea" (Ph. Hauser, 1917, p. XL).}

^{21.  J. Ferrán: La pequeña y la gran higiene,1915, recogido en J. Alvarez Sierra, 1944, pp. 205-206.}

^{22.  Entre la abundante bibliografía dedicada a la figura de J. Ferrán y el descubrimiento de la vacuna anticolérica, puede consutarse, V. Trujillano lzquierdo, 1945; y J. Alvarez Sierra, 1944.}

^{23.  La discusión en torno a este tema, enmarcada en una polémica de tipo más general, sobre la lógica de la investigación científica, puede seguirse en I. Lakatos y A. Musgrave, (ed.), 1975.}

^{24.  El episodio es recogido con ligeras variantes en prácticamente todos los libros de historia de la medicina.}
 

FUENTES Y BIBLIOGRAFIA

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-- Archivo Real Academia Nacional de Medicina (Madrid), RANM.
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Topografías médicas.

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VILLALAIN, José de: Topografía médica del Concejo de Illas. Madrid, 1923. VILLALAIN, José de: Topografía médica del Concejo de Correra. Madrid, 1925.

VILLALAIN, José de: Topografía médica del Concejo de Soto del Barco. Madrid, 1932 WEYLER Y LAVIÑA, Fernando: Topografía físico­médica de las Islas Baleares y en particular de la de Mallorca. Palma, 1854.

WEYLER Y LAVIÑA, Fernando: Apuntes topográficos sobre la parte del Imperio Marroquí que ha sido teatro de la última guerra con España. Palma, 1860.

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