REVISTA BIBLIOGRÁFICA DE GEOGRAFÍA Y CIENCIAS SOCIALES Universidad de Barcelona ISSN: 1138-9796. Depósito Legal: B. 21.742-98 Vol. XVIII, nº 1029, 15 de junio de 2013 [Serie documental de Geo Crítica. Cuadernos Críticos de Geografía Humana] |
EL ESTUDIO DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD DESDE UNA PERSPECTIVA GEOGRÁFICA: TEMAS, ENFOQUES Y MÉTODOS*
Gerard Jori
Universidad de Barcelona
Recibido: 4 de febrero de 2013; Aceptado: 12 de junio de 2013
Históricamente, la medicina y la geografía han mantenido numerosos puntos de encuentro. Desde la primera de dichas disciplinas se ha dedicado una gran atención al estudio de la influencia del medio físico y social en los procesos morbosos, visión sólidamente enraizada en los esquemas de razonamiento ambientalista legados por la tradición hipocrática, según la cual determinadas variables geográficas son capaces de condicionar el tipo de enfermedades que afligen a los habitantes de una región. A raíz del descubrimiento de los agentes microbianos de la enfermedad a fines del siglo XIX, el centro de interés de los médicos fue progresivamente desplazándose hacia los patógenos concretos, iniciándose, así, la decadencia de la medicina ambientalista. A pesar de ello, los médicos y los geógrafos han continuado manteniendo intensas relaciones ya que en el transcurso del siglo XX y lo que llevamos del XXI estos últimos han abordado, desde diferentes enfoques y con objetivos muy diversos, numerosas cuestiones relacionadas con la salud y la enfermedad. Hoy, la geografía médica y de la salud es una rama de la geografía humana plenamente consolidada, con capacidad de generar resultados que pueden ser aplicados en la planificación de las políticas de salud. En este trabajo se examinan los principales nexos de unión entre la geografía y la medicina, presentando la evolución de las corrientes teóricas y metodológicas que han incorporado en sus perspectivas de análisis temas que incumben a ambas disciplinas.
Palabras clave: topografías médicas, geografía médica, geografía de la salud, historia de la medicina, historia de la salud pública.
The study of health and disease from a geographical perspective: issues, approaches and methods (Abstract)
Historically, medicine and geography have been sciences with many points in common. The first of these disciplines devoted much attention to the study of the influence of physical and social environment on human health. That vision was firmly rooted in environmental reasoning schemes inherit from the Hippocratic tradition, according to which certain geographical variables are able to condition the type of diseases that afflict the inhabitants of a region. As a result of the discovery of microbial agents of disease in the late nineteenth century, the focus of medicine was gradually moving towards specific pathogens, initiating this paradigm shift the decline of environmental medicine. However, physicians and geographers have continued to keep close relations because over the twentieth century –and so far the twenty-first– the latter have tackled, from many perspectives and with different objectives, numerous issues related to health and disease. Today, medical and health geography is a branch of human geography fully consolidated, which is able to generate results that can be applied in the planning of health policies. This paper examines the main links between geography and medicine, presenting the theoretical and methodological development of the different perspectives that have incorporated in their analysis issues concerning both disciplines.
Key words: medical topographies, medical geography, health geography, history of medicine, history of public health.
La noción de salud ha sido muy debatida en la bibliografía internacional. Desde la medicina y desde disciplinas sociales y humanas como la sociología, antropología, geografía, historia y filosofía se han sugerido aproximaciones a este concepto que ponen el acento en su carácter subjetivo y transversal, en la medida en que involucra al hombre y al mundo en el que éste se desenvuelve[1]. De acuerdo con estos planteamientos, la salud no es una cualidad absoluta, y por tanto no debe ser tratada como una variable dicotómica, sino que constituye una situación dinámica y socialmente determinada que concierne tanto a las aptitudes biológicas y psicológicas del individuo, como al conjunto de relaciones que éste mantiene con su entorno físico y social. La conocida definición que ofrece la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (1948) en su capítulo preliminar –“la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”– constituye una buena prueba del carácter holístico que se otorga al concepto. Aspectos como los recursos económicos y alimenticios, los estilos de vida o las características naturales del medio deben ser escrutados a la hora de investigar la salud de los individuos y de las sociedades humanas. De ahí que este campo de indagación científica requiera de una aproximación multidisciplinar.
Si coincidimos en que la geografía es la rama de la ciencia que se ocupa de estudiar las relaciones entre el hombre y su entorno, parece claro que nuestra disciplina puede realizar valiosas aportaciones al entendimiento de los factores ambientales que intervienen en el equilibrio salud-enfermedad. Es más, siendo el medio ambiente una categoría de análisis compleja conformada por fenómenos naturales y sociales, el enfoque geográfico, de vocación genuinamente integradora, puede resultar muy pertinente para el estudio de la salud humana. A la vista de ello, nos parece adecuado reclamar un mayor grado de integración entre los objetivos y las metodologías de la geografía y la medicina.
Ante todo, es preciso definir un concepto de medio ambiente que sea lo suficientemente amplio como para justificar la unión entre ambas disciplinas. La gran mayoría de los autores que se han ocupado de este tema participa de la idea de que el medio ambiente no ha de ser conceptualizado como el mero entorno en el que el hombre desarrolla sus actividades, sino que alude a las influencias recíprocas entre los factores naturales y sociales característicos de un lugar y un momento determinados[2]. En la medida en que dichos factores inciden de un modo muy diverso y con distintos grados de intensidad en el nivel de salud de las poblaciones, los sistemas públicos de sanidad han de fomentar la observación sistemática del medio ambiente con el objetivo de mantener bajo control las principales amenazas sanitario-ambientales a través de las regulaciones y actuaciones correspondientes. En este sentido, resulta de cita casi obligada el conocido informe de Marc Lalonde sobre A new perspective on the health of Canadians (1974), en el que se consideran cuatro grandes determinantes de la salud: la biología humana, el estilo de vida, el sistema de asistencia sanitaria y el medio ambiente. En palabras de Lalonde, este último abarca “todos aquellos asuntos relacionados con la salud que son externos al cuerpo humano y sobre los que el individuo tiene poco o ningún control”[3]. Tras constatar la elevada incidencia de estos factores de riesgo, el autor recomendó destinar un mayor porcentaje del gasto sanitario a la prevención de las enfermedades, lo que posteriormente sería asumido en el conjunto de los países desarrollados.
En este trabajo se presentan los principales nexos de unión entre la medicina y la geografía y se aboga por la necesidad de seguir profundizando en el diálogo entre ambas disciplinas. En primer lugar, se examinan las aportaciones realizadas por los médicos al conocimiento geográfico, inscritas, como es fácil de imaginar, en la corriente ambientalista que fue predominante en medicina hasta la irrupción de la microbiología médica a finales del siglo XIX. A continuación, se alude a las principales líneas de investigación desarrolladas por los geógrafos que se han ocupado de cuestiones relacionadas con la salud y la enfermedad. Finalmente, se destaca el interés que para la geografía reviste el estudio de la historia de la medicina y de la salud pública.
Medicina ambientalista, topografías médicas y geografía médica en los siglos XVIII y XIX
Los esquemas de razonamiento ambientalista basados en la doctrina humoral han constituido una de las facetas del pensamiento hipocrático que más han condicionado la evolución histórica de la medicina occidental. Como es sabido, los médicos hipocráticos elaboraron una teoría ambiental de base fisiológica según la cual determinados agentes del medio físico –especialmente la temperatura y la humedad– pueden condicionar el equilibrio interno de los humores, siendo, por tanto, causas eficientes de la enfermedad y la muerte. De esta doctrina, que se encuentra ampliamente desarrollada en el tratado Sobre los aires, las aguas y los lugares, se derivan dos corolarios de gran importancia: primero, que las peculiaridades somáticas y psíquicas de los individuos dependen en buena medida del medio geográfico en el que se desenvuelven; segundo, que las condiciones topográficas, climáticas y atmosféricas deben ser analizadas con miras a conocer y prevenir las enfermedades de mayor incidencia social[4]. Este ideario, que fue resucitado y reformulado por Thomas Sydenham en el siglo XVII, tuvo una influencia extraordinaria en el pensamiento médico de la Ilustración, el cual dio origen a una corriente neohipocrática que se interesó de forma preferente por el estudio del entorno físico y social y su relación con los problemas patológicos. De este modo, los objetivos de la medicina comenzaron a converger con los de una geografía en vías de institucionalización.
Uno de los principales frutos de este encuentro son las denominadas topografías médicas, un tipo de literatura científica que el monumental Dictionnaire des sciences médicales (1812-1822) definió como “la descripción exacta y precisa de las localidades de cada país y de las particularidades que las distinguen, para ser aplicada al estudio y al conocimiento de las enfermedades y de su tratamiento”[5]. Las topografías médicas eran auténticos estudios territoriales que proporcionaban informaciones muy detalladas sobre la geografía física y humana de localidades, comarcas o regiones concretas. Si bien en un primer momento fue predominante la preocupación por los aspectos físicos del territorio (climáticos, geológicos, hidrológicos, botánicos, etc.), poco a poco el foco de atención se fue extendiendo al medio humanizado, por lo que una buena parte de las topografías que se realizaron ofrecen minuciosas descripciones del estado de las casas y las calles; las condiciones de vida y de trabajo de las clases populares; el alcoholismo, el juego y la prostitución; etc. Por este motivo, dichos estudios constituyen una apreciada y valiosa fuente de investigación histórica[6]. La idea subyacente en las topografías médicas es que las variaciones de la morbimortalidad entre un lugar y otro pueden ser explicadas a partir de las características naturales y sociales del medio local. De ahí que la realización de estas investigaciones empíricas obedeciera, básicamente, a un doble empeño: en primer lugar, se quería documentar el estado sanitario de pueblos, ciudades y regiones, información que, por sí sola, ya resultaba de gran utilidad de cara a la adopción de medidas profilácticas; en segundo lugar, se pretendía dilucidar en qué medida las variaciones del ambiente influyen en el organismo humano, bien modificando su resistencia a la enfermedad, bien propiciando el desarrollo de las epidemias[7].
Algunos autores han señalado que el origen de las topografías médicas se remonta al año 1672, fecha de la realización por parte de Charles Clermont de una monografía sobre las enfermedades endémicas de Inglaterra expresivamente titulada De aer, locis et acquis terrae Angliae: deque morbis Anglorum vernaculis[8]. Poco después apareció el libro De morbis endemiis Caesar-Augustae (1686) del aragonés Nicolás Francisco San Juan y Domingo, que ha sido considerado como la primera topografía médica impresa en España[9]. La época de apogeo de las topografías se inició en la segunda mitad del siglo XVIII y prosiguió a lo largo de todo el XIX. En Francia, la Société Royale de Médecine impulsó la realización de este tipo de estudios desde su fundación en 1776, y a través de las páginas del boletín que editó se dieron a conocer monografías como la del doctor M. Raymond, dedicada a la ciudad de Marsella[10]. En Alemania también se publicaron numerosas topografías, apareciendo en 1796 la de Berlín, debida a Johann Ludwig Formey[11]. Aunque este cuerpo de literatura constituye una de las aportaciones más valiosas de los médicos rurales al avance de las ciencias de la salud, se escribieron numerosas topografías de ciudades, como las ya citadas de Marsella y Berlín, o las de Londres y París, realizadas, respectivamente, por John Fothergill[12] y Jean-Jacques Menuret de Chambaud[13]. En Gran Bretaña, una buena parte de las topografías médicas se dedicaron a los entornos tropicales, con el propósito de facilitar la aclimatación de las tropas a las condiciones ambientales de los territorios coloniales de ultramar[14]. Merece ser destacada la obra pionera de William Hillary sobre Barbados, en la que se describe el patrón climático de las Indias Occidentales y se detallan las enfermedades provocadas por el calor húmedo del trópico[15]. También son dignos de mención los libros de James Lind –que realizó las primeras generalizaciones sobre la medicina tropical[16]– y de Lionel Chalmers –que llevó a cabo uno de los primeros intentos de sistematización de la geografía médica de las tierras norteamericanas[17].
Como en el resto de países europeos, el ambientalismo de tradición hipocrática que se desarrolló en España siguió dos trayectorias estrechamente relacionadas: en primer lugar, los médicos se interesaron por el registro sistemático de datos meteorológicos con el propósito de dilucidar los efectos de las condiciones atmosféricas en la salud[18]; en segundo lugar, realizaron numerosos estudios médico-topográficos con el fin de escrutar el conjunto de factores ambientales que inciden en la aparición y propagación de las enfermedades, sobre todo las de carácter epidémico. Muchas de las topografías que aparecieron en nuestro país lo hicieron gracias al impulso de las academias de medicina, cuyo interés por esta clase de investigaciones estaba sin duda motivado por la utilidad de las mismas de cara a la definición y ejecución de medidas políticas de carácter sanitario-preventivo. El caso de la Academia de Medicina de Cataluña, estudiado por Pere Vallribera Puig, resulta especialmente significativo ya que gracias al estímulo de esta institución se realizaron las topografías de numerosas localidades, tanto catalanas como del resto de España[19]. El profesor Luis Urteaga ha dedicado varios trabajos a este tipo de literatura científica, mostrando que los años 1880 a 1890 comprenden la etapa de mayor producción de topografías médicas en nuestro país[20]. De esta década proceden las monografías dedicadas a ciudades como Sevilla[21], Lérida[22], Alicante[23], Huesca[24] o Vitoria[25], si bien la aparición de la primera –y hasta la fecha única– topografía médica del conjunto de la Península Ibérica tuvo que esperar al año 1913. La obra, debida al doctor Philip Hauser, se publicó en tres volúmenes, dedicados, sucesivamente, a “Climatología y evolución étnica”, “Demografía, morbilidad y mortalidad” y “Morbilidad, mortalidad y suicidio”[26].
El primer intento de abordar una topografía médica de alcance planetario lo constituye el Versuch einer allgemeinen medicinisch-praktischen Geographie de Leonhard Ludwig Finke, aparecido en Leipzig en tres volúmenes entre 1792 y 1795[27]. Este estudio de carácter enciclopédico se inscribe dentro de la llamada policía médica, que alude al conjunto de teorías y de prácticas políticas surgidas de los fundamentos ideológicos del absolutismo y el cameralismo alemanes para ser aplicadas en la esfera de la salud pública[28]. Cuando vio la luz el primer volumen ya habían aparecido cuatro de los nueve tomos del System einer vollständigen medizinischen Polizey (1779-1827), obra cumbre de la policía médica en la que Johann Peter Frank desarrolló un minucioso sistema de regulaciones y de pautas de comportamiento para el resguardo de la salud colectiva. En opinión de Finke, este código sanitario solo era válido para los países de Europa Occidental y Central; si se quería aplicar en otras partes del mundo, primero había que obtener un conocimiento preciso de las características naturales y sociales de cada región, lo que justificaba la necesidad de llevar a cabo investigaciones como la que realizó. Aunque monumental, el Versuch tiene un carácter esencialmente descriptivo, carece de un enfoque metódico y se basa en fuentes de segunda mano elegidas sin ningún tipo de criterio. Para paliar estas deficiencias, el autor decidió introducir el tercer volumen de la obra con un breve texto de carácter teórico-metodológico en el que propuso una serie de pautas para la elaboración de topografías médicas; reflexionó sobre el alcance de las distintas ramas de la geografía, a las que etiquetó como “matemática”, “histórica”, “física” y “natural-histórica”; y defendió que los médicos debían recurrir a estas cuatro orientaciones para explicar el origen, la evolución y la propagación de las enfermedades prevalentes en cada país[29]. Pensamos que este escrito de Finke, que fue seguido con gran provecho por numerosos autores, constituye la primera tentativa de sistematización de los contenidos de la geografía médica.
Como evidencia el gran número
de topografías difundidas en el siglo XIX, durante esta centuria los
facultativos no perdieron el interés por el trabajo empírico. Ahora bien, al
mismo tiempo fueron ampliando las escalas de sus análisis y abriendo nuevas
perspectivas de investigación basadas en un enfoque más nomotético. En este
contexto se desarrolló lo que Nicolaas Rupke ha denominado la medicina
humboldtiana, un tipo de geografía médica que tomó de la obra de Humboldt
el modelo científico de explicación y representación de la distribución geográfica
de la morbilidad[30]. Entre otras cosas, ello
posibilitó el desarrollo de una cartografía de las enfermedades que permitió
refinar los análisis sobre las relaciones de causalidad entre los factores
geográficos y los fenómenos patológicos[31]. Un hito de gran importancia en este sentido lo
constituye la aparición en 1828 del primer mapa de la distribución planetaria
de las enfermedades, debido a Friedrich Schnurrer y titulado Charte über
die geographische Ausbreitung der Krankheiten (figura 1)[32]. En Inglaterra, la difusión del cólera
morbo estimuló la realización de numerosos mapas[33], entre los que sobresale la famosa
representación que permitió a John Snow probar que la enfermedad se transmitía
por el agua (figura 2). También es digna de mención la labor cartográfica del suizo
Henri-Clermond Lombard, cuyo Atlas de la distribution géographique des
maladies dans leurs rapports avec les climats (1880) incluye un espléndido
mapa de las variaciones estacionales de la mortalidad en Europa, así como
varias representaciones a color de las áreas de incidencia mundial y
continental de enfermedades como la malaria, la fiebre amarilla o el cólera
(figura 3).
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| Figura 1. Mapa de Friedrich Schnurrer mostrando la distribución mundial de las enfermedades. Fuente: Schnurrer 1828. |
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| Figura 2. Mapa de John Snow mostrando los decesos provocados por el cólera en el distrito londinense de Broad Street durante el brote de 1854. Fuente: Snow 1855. |
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| Figura 3. Mapa de Henri-Clermond Lombard mostrando el área de incidencia de la malaria en África y una parte de Oriente Medio. Fuente: Lombard 1880. |
Debemos al francés Jean-Christian-Marc Boudin la
primera gran tentativa de explicación de las leyes generales que determinan la
distribución geográfica de las enfermedades. A diferencia de los autores de las
topografías médicas, este cirujano militar no se interesó por la descripción de
las dolencias prevalentes en cada región en conexión con sus particularidades
físicas y sociales, sino que siguió un método consistente en analizar
individualmente cada uno de los factores ambientales que inciden en el estado
de salud de las poblaciones, bien porque predisponen al organismo a padecer
ciertas patologías, bien porque favorecen la propagación de las epidemias. En
el Essai de géographie médicale (1843), donde por primera vez se utilizó
el término “geografía médica”, el autor examinó condicionantes como la situación,
la altitud, la estructura geológica, las aguas, los vientos, la humedad y la
temperatura, y relacionó el influjo ejercido por estos factores con la difusión
geográfica de enfermedades como el cólera, el paludismo y el tifus. Boudin sintetizó sus investigaciones en un monumental Traité de géographie et de
statistique médicales et des maladies endémiques (1857), que se
inicia con una larga introducción en la que el autor defendió que el objeto de
la geografía médica son “las manifestaciones de la salud y la enfermedad que
cambian constantemente en el espacio y según el origen de los hombres”[34].
Para el francés, los estudios de geografía médica debían apoyarse firmemente en
las aportaciones de otras disciplinas –como la meteorología, la estadística o
la geografía física y política–, y tenían que tener un carácter aplicado ya que
habían de permitir a los gobernantes afrontar determinados problemas de higiene
pública y de economía política.
Otro personaje que contribuyó decisivamente a sentar las bases de la geografía médica fue el alemán August Hirsh, autor de un influyente Handbuch der historisch-geographischen Pathologie (1860-1864)[35]. En el prefacio de la segunda edición de la obra (1881-1886), Hirsh argumentó que la geografía médica podía ser abordada desde dos grandes enfoques: el geográfico, correspondiente al estudio de las características ambientales de las regiones y de las particularidades fisiológicas y patológicas de sus habitantes; y el antropológico, que se ocupa de analizar las variaciones fisiológicas y patológicas debidas a la influencia del medio ambiente. A la primera orientación Hirsh dio el nombre de geografía médica especial; a la segunda el de antropología geográfica o patología geográfica, según se aludiera, respectivamente, a los fenómenos fisiológicos o a las características patológicas. En opinión del médico alemán, la geografía médica no había progresado lo suficiente como para poder formular las leyes que gobiernan la distribución de las dolencias a escala mundial. Ello contribuye a explicar que, a diferencia de Boudin, decidiera estructurar los contenidos de su tratado en función de los tipos de enfermedades, y no ya de los factores geográficos que determinan su distribución.
La difusión de las ideas de Darwin tuvo un gran impacto en la geografía médica de la segunda mitad del siglo XIX. En este sentido, cabe destacar el magisterio de Arthur Bordier, titular de la cátedra de geografía médica de la Escuela de Antropología de París, cuyos cursos incluían lecciones dedicadas a temas como la aclimatación, la consanguinidad, la teratología o los efectos del medio físico-social en la patología humana y animal[36]. En 1884, Bordier recogió sus lecciones en un voluminoso libro titulado La géographie médicale. Su enfoque era marcadamente antropológico y darwinista ya que concibió la sub-disciplina como una “antropología patológica” cuya principal misión es estudiar “la patología comparada de las razas humanas”[37]. Para otros autores vinculados al movimiento higienista, la finalidad de la geografía médica era proporcionar los conocimientos necesarios para frenar el avance de las enfermedades más mortíferas. León Poincaré defendió este punto de vista en su tratado Prophylaxie et géographie médicale des principales maladies tributaires de l'hygiène (1884). En esta obra, que incluye magníficos mapas de la distribución mundial de varias dolencias, el autor sostuvo que la geografía era una ciencia subsidiaria de la profilaxis, esgrimiendo que “para preservarse de un enemigo es ante todo preciso conocer dónde se localiza, cuál es la situación y extensión del territorio que ocupa de forma permanente, cuáles son los lugares que acostumbra a invadir o que puede amenazar, cuáles son sus itinerarios y etapas más probables, y finalmente cuáles son los puntos débiles de la frontera que hay que defender”[38]. Paralelamente, la medicina tropical continuó siendo objeto de numerosas investigaciones en potencias coloniales como Holanda e Inglaterra[39].
En las postrimerías del siglo XIX, la geografía médica se había convertido en un campo disciplinario plenamente consolidado, como revela el hecho de que existieran varias revistas especializadas en este ámbito del saber[40]. Sin embargo, a raíz del descubrimiento de los agentes microbianos de la enfermedad a partir de la década de 1880[41], el centro de interés de los médicos fue progresivamente desplazándose hacia la biología de los gérmenes patógenos, lo que supuso un retroceso de las investigaciones que tenía como objetivo dilucidar los mecanismos de actuación del influjo ambiental en la salud humana. Como es fácil de imaginar, en este contexto de renovación del paradigma científico se produjo un cierto ocaso de la geografía médica. Ciertamente, a lo largo del siglo XX y lo que llevamos del XXI la medicina ha continuado interesándose por la influencia del medio ambiente y las pautas de distribución espacial de la mortalidad y la morbilidad. Prueba de ello son iniciativas como la fundación de la Sociedad Internacional de Patología Geográfica (1929), la creación del Geomedizinische Forschungsstelle en el seno de la Academia de Ciencias de Heidelberg (1952), o la elaboración por parte de un equipo encabezado por el estadounidense James Stevens Simmons del tratado Global Epidemiology. A Geography of Disease and Sanitation, publicado en tres volúmenes entre 1944 y 1954. Ahora bien, pensamos que desde la irrupción del enfoque bacteriológico las investigaciones más sugestivas e innovadoras que han abordado temas relacionados con la salud y la enfermedad desde una perspectiva geográfica no han sido planteadas por la medicina, sino por la geografía humana. Examinemos, a continuación, las principales líneas de trabajo seguidas por los geógrafos en el campo de la geografía médica.
La salud y la enfermedad como campos de indagación de la geografía. Los enfoques ecológico, espacial y social
Los geógrafos del siglo XIX apenas se interesaron por la distribución de la morbilidad, la influencia del medio ambiente en la salud humana o el papel desempeñado por la enfermedad en el desarrollo y el bienestar de las sociedades. Autores como Alejandro de Humboldt efectuaron referencias aisladas a este tipo de cuestiones[42], y en algunos de los numerosos atlas temáticos editados durante el ochocientos se incluyeron mapas de la difusión mundial o regional de las enfermedades (figura 4)[43]. Pero ni Friedrich Ratzel, ni Paul Vidal de la Blache, cuyas obras y magisterios marcan el inicio de la geografía humana de carácter explicativo, dedicaron atención a la geografía médica. Tal despreocupación nos llama mucho la atención, pues el cultivo de esta rama del saber geográfico habría proporcionado a esos autores argumentos muy sólidos para defender sus respectivas posturas deterministas y posibilistas.
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| Figura 4. Mapa incluido en el Physikalischer Atlas (1848) de Heinrich Berghaus mostrando la distribución mundial de las enfermedades. Fuente: Berghaus 1848, vol. II. |
La tercera edición de La géographie humaine (1925)
de Jean Brunhes fue el primer texto que reclamó la consideración de la
enfermedad como un objeto de estudio preferente de la geografía, sentando las
bases de lo que podría ser una geografía médica con posibilidades de contribuir
a la mejora del nivel de salud de las poblaciones[44].
Para el autor francés, la primera fase de la investigación había de consistir
en la descripción del área de incidencia de las enfermedades infecciosas, que
según él no dependía tanto de las condiciones ambientales que permiten el
desarrollo de los microorganismos que las ocasionan, como de la biología de los
insectos y mamíferos en cuyo cuerpo se alojan los agentes patógenos. Con todo,
Brunhes observó que el ser humano, consciente o inconscientemente, desarrolla
ciertas actividades que contribuyen a modificar la geografía de las
enfermedades, bien porque favorecen la difusión de los huéspedes, bien porque
restringen su avance a través del espacio. Hasta tal punto el autor creía que
la influencia del hombre resultaba decisiva que, en su opinión, “las
condiciones generales de la geografía humana, permanentes o pasajeras, […] son
la causa indirecta, pero soberana y real, de la mayoría de las endemias y
epidemias”[45]. De este modo, aspectos
como los intercambios comerciales, la construcción de obras públicas, las
técnicas agrícolas, la higiene pública, los movimientos migratorios o la
colonización de territorios debían ser considerados si se quería obtener una
comprensión cabal de la distribución de la morbilidad sobre la superficie
terrestre. Tal diversidad de factores quedaba integrada dentro del llamado género
de vida, concepto clave de la escuela de geografía francesa que alude al
conjunto de patrones de civilización e interacción entre la sociedad y el
medio. En consecuencia, de acuerdo con los planteamientos de Brunhes los geógrafos
humanos tenían que abordar el estudio de los géneros de vida en tanto que
condicionantes de la salud y la enfermedad.
El nacimiento de la geografía médica como sub-campo disciplinario de la geografía se produjo en la década de 1930. Su evolución teórica y metodológica, que ya ha sido objeto de varias revisiones[46], puede ser caracterizada a partir de tres etapas sucesivas, correspondientes a las tres vías de aproximación conceptual a las nociones de salud y enfermedad que han sido predominantes en cada momento: ecológica, espacial y social.
El enfoque ecológico
La paternidad de la geografía médica corresponde al geógrafo francés Max Sorre, que en varios trabajos llamó la atención sobre las potencialidades de la perspectiva geográfica para el estudio de las enfermedades infecciosas y parasitarias cuyos ciclos de desarrollo se encuentran más o menos condicionados por el entorno. En un artículo titulado “Complexes pathogènes et géographie médicale” (1933), Sorre definió los denominados complejos patógenos, que son sistemas espacializados que involucran un conjunto de elementos biológicos y ambientales en torno a una determinada patología. Cada complejo implica una asociación de seres vivos que interactúan entre sí y cuya actividad se traduce en la aparición de una enfermedad. Aunque los complejos patógenos pueden estar formados por un único miembro además del hombre, casi siempre entrañan distintos niveles de parasitismo. Así, por ejemplo, el funcionamiento del complejo de la peste bubónica supone la actuación de un agente infeccioso –la enterobacteria Yersinia pestis–, un vector transmisor –generalmente la pulga Xenopsylle cheopis– y un reservorio de la enfermedad –sobre todo roedores como ratas, ardillas y marmotas. El medio incide independientemente sobre cada uno de estos elementos, de modo que los complejos patógenos se distribuyen sobre la superficie terrestre en función de las características ambientales que posibilitan el desarrollo de sus miembros. Generalmente, los componentes bióticos del complejo se encuentran en una situación de equilibrio sinecológico, por lo que la enfermedad suele adoptar la forma de una endemia benigna. Ahora bien, la alteración de las condiciones ambientales puede romper ese equilibrio y provocar la difusión epidémica de la dolencia. En el caso de la peste, es conocida la influencia que tiene el tiempo atmosférico en la mayor o menor letalidad de la enfermedad, ya que la humedad y el calor moderado favorecen la actividad del bacilo que la provoca y del vector que la transmite.
Sorre sostuvo que la geografía médica debe abordar el estudio de las áreas de incidencia de los complejos patógenos, de sus movimientos de avance y retroceso y de las características ambientales que condicionan su configuración y evolución. Las variaciones del medio físico determinan los límites del área de máxima expansión de los complejos, en cuyo interior se localizan las áreas de óptimo ecológico en las que cada enfermedad se presenta de forma endémica. La representación y explicación de este tipo de superficies constituirían, pues, el objetivo básico de la geografía médica. Aunque en la obra de Sorre el medio físico tiene una incidencia decisiva, la aproximación del autor no se basa en un determinismo radical, sino que más bien tiende hacia un posibilismo moderado. En efecto, el francés reconoció que el hombre puede modificar voluntariamente el entorno geográfico y cambiar la actividad de los complejos patógenos. Por este motivo, el estudio de la geografía médica debía tomar en consideración aspectos como la densidad de población, los movimientos migratorios o los géneros de vida[47].
Sorre continuó ahondando en las bases teóricas y metodológicas de la geografía médica en Les fondements de la géographíe humaine (1943-1952), su gran obra de síntesis. En el primer volumen, dedicado a “Les fondements biologiques”, el autor volvió a justificar la necesidad de considerar la enfermedad como un objeto de estudio geográfico y, de nuevo, insistió en que la finalidad de la geografía médica reside en la identificación, representación y explicación de los complejos patógenos. También diferenció los dos grandes enfoques que podían adoptar las investigaciones médico-geográficas: el general, correspondiente al estudio de la distribución mundial de las enfermedades, que a su vez coincide con la de los complejos patógenos; y el regional, que se ocupa de examinar las particularidades naturales y sociales que influyen en las características patológicas de cada región[48]. Para llevar a cabo estos cometidos, el investigador debía recurrir ineludiblemente a la realización de mapas y basarse en fuentes de información muy diversas: médicas, estadísticas, geográficas, higiénicas, etc.[49] El tratado concluye con un interesante apartado titulado “Géographie médicale et œkoumène”, en el que Sorre reflexionó sobre la influencia que han tenido los complejos patógenos en el desarrollo de las civilizaciones y la historia de la ocupación humana del mundo. De este modo, el autor amplió los horizontes de la geografía médica abriendo un inmenso e inexplorado campo de investigación.
A partir de las formulaciones de Sorre, basadas en una orientación marcadamente ecológica, se desarrolló una tradición de estudios en geografía médica interesada por los efectos del medio físico y humanizado en la aparición y difusión de las enfermedades, sobre todo las de carácter infeccioso. Lógicamente, dicha tradición dio algunos de sus principales frutos en Francia. Por ejemplo, en 1936 Maurice Le Lannou dio a conocer un valioso trabajo sobre “Le rôle géographique de la malaria”, donde describió cada una de las condiciones naturales que favorecen el desarrollo de la enfermedad, cartografió sus áreas de incidencia endémica y epidémica a escala planetaria e identificó las actividades humanas que propician tanto el avance como el retroceso de la mortalidad palúdica. La línea de trabajo abierta por Sorre fue asimismo seguida por autores de otros muchos países. Se puede destacar al español Carlos Sáenz de la Calzada, exiliado en México, que en la década de 1950 cultivó una geografía médica orientada al estudio de las relaciones entre el entorno y la salud de los grupos humanos[50]; o al también español Justo Corchón García, a quien debemos un excelente trabajo sobre las condiciones climáticas, geológicas y biológicas de Campo Arañuelo (Extremadura) que propician la difusión del paludismo[51].
Mayor interés reviste la contribución de Jacques M. May, cirujano de origen francés que desarrolló buena parte de su carrera en Estados Unidos. En un artículo aparecido en 1950, May estableció claramente los objetivos y métodos de la nueva sub-disciplina, que concibió como el estudio de las relaciones entre los factores patológicos (pathogens) y los factores geográficos (geogens)[52]. Los primeros se refieren a los componentes biológicos de los complejos patógenos, es decir, agentes causales, vectores, huéspedes y reservorios; los segundos aluden a los aspectos físicos, humanos y sociales que influyen en la distribución de los complejos. Aunque de acuerdo con este planteamiento el objetivo de la geografía médica seguía siendo la determinación de las áreas de incidencia de las enfermedades infecciosas, May consideró en mucha mayor medida que Sorre la influencia del hombre en la delimitación de esas áreas. En 1949 se creó en el seno de la Unión Geográfica Internacional (UGI) una Comisión de Geografía Médica, cuya presidencia fue rápidamente asumida por May[53]. En el primer informe de la comisión, presentado en el XVII Congreso Internacional de Geografía (Washington, 1952), el autor volvió a insistir en que el cometido de la geografía médica consiste en el estudio de la distribución de las enfermedades sobre la superficie terrestre en conexión con la incidencia de los factores patológicos y geográficos[54]. Hacia 1950, siendo director del departamento de geografía médica de la American Geographical Society, May inició los trabajos para la elaboración de un gran atlas mundial de la distribución de las enfermedades[55]. Dicho atlas debía estar compuesto por veinticinco planchas, de las cuales llegaron a elaborarse diecisiete, correspondientes, cada una de ellas, a una enfermedad o grupo de enfermedades. Algunos de los mapas fueron difundidos por el mismo May en varios trabajos aparecidos entre 1950 y 1952 en la revista portavoz de la American Geographical Society (figura 5)[56]. Esta misma institución auspició a partir de 1958 una colección editorial titulada “Studies in Medical Geography”, en cuyo primer número se publicó The Ecology of Human Disease (1958), la gran obra de síntesis de May.
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Figura 5. Mapa de la distribución mundial del dengue y
la fiebre amarilla. Uno de los dibujos del Atlas of Diseases
(1951-1955) coordinado por Jacques M. May. |
La creación en 1949 de la Comisión de Geografía Médica
de la UGI dio una cierta cobertura institucional a este incipiente sub-campo
disciplinario y fomentó el diálogo y la colaboración entre los investigadores
que lo cultivaban. Entre otras cosas, ello se tradujo en una mayor presencia de
la geografía médica en los congresos internacionales de geografía y otras
ciencias afines. En el de la Comisión de Medicina Humana y Veterinaria
celebrado en 1950 en Élisabethville –actual Lubumbashi, en la República Democrática
del Congo– se leyeron varias comunicaciones sobre el área de incidencia de
complejos patógenos concretos, como el de la esquistosomiasis o el de la tripanosomiasis[57].
En la Primera Conferencia Mundial de Población, organizada por las Naciones
Unidas en Roma en 1954, se reclamó a los geógrafos humanos que prestaran una
mayor atención a los recientes descubrimientos en el campo de la genética, con
el fin de que estudiasen la distribución de las enfermedades hereditarias y la
eventual influencia del medio en sus ciclos de desarrollo[58].
Y en el XVIII Congreso Internacional de Geografía, celebrado en Río de Janeiro
en 1956, la geografía médica fue considerada como uno de los ejes temáticos del
evento, junto a sub-disciplinas de tanta tradición como la geomorfología, la
climatología o la geografía agraria. En la convocatoria del congreso se
solicitó a los autores que
prepararan comunicaciones sobre la geografía de las enfermedades tropicales; el
problema geográfico del cáncer; las causas de la distribución del tracoma; la
difusión geográfica y los aspectos ecológicos del kwashiorkor y de la esquistosomiasis;
la ecología del mal de Chagas-Mazza; las relaciones entre el clima y la
patología en América; las técnicas modernas de saneamiento y sus consecuencias
geográficas; y los métodos y objetivos de la geografía médica[59].
Como puede comprobarse, el enfoque ecológico continuaba siendo el predominante,
aunque al mismo tiempo los contenidos de la sub-disciplina se estaban
enriqueciendo con la incorporación de nuevas perspectivas de estudio. Al
parecer, cerca del 40 por ciento de las ponencias examinaron cuestiones
relacionadas con la nosología tropical, sobre todo brasileña; el resto
abordaron temas más generales, casi siempre referidos a las respuestas del
organismo humano a las variaciones del medio físico[60].
El enfoque espacial
En las décadas de 1960 y 1970 la geografía médica experimentó un fuerte auge, como revela el aumento del número de investigaciones y de grupos de trabajo dedicados a esta rama del saber, así como la aparición de diversas revistas especializadas de alcance internacional, entre las que sobresale Geographica Medica, que comenzó a editar en 1969 la Sociedad Húngara de Geografía. Paralelamente, las fronteras de la sub-disciplina continuaron ensanchándose. Si en la primera etapa de su desarrollo la inmensa mayoría de los estudios se habían referido a enfermedades y entornos tropicales, ahora se comienza a dedicar atención a las dolencias infecciosas que afectan a los países templados (hepatitis, gripe, tuberculosis, sarampión, etc.) y a las no infecciosas de carácter crónico, fundamentalmente los distintos tipos cáncer y las afecciones cardiovasculares. No sólo cambian las enfermedades que se estudian, sino también las escalas de análisis, registrándose una mayor preocupación por los ámbitos locales e intralocales[61]. Asimismo, se incorporan nuevos objetos de estudio, entre los que destaca el de la distribución y accesibilidad de los servicios sanitarios. La ampliación de los contenidos de la sub-disciplina motivó un cambio de nombre de la Comisión de Geografía Médica de la UGI, que a partir de 1976 pasó a ser denominada Comisión de Geografía de la Salud[62]. Al mismo tiempo, la geografía médica dejó de ser estudiada como un saber aislado para irrumpir con fuerza en los compendios generales de geografía humana, los tratados específicos de geografía social, urbana o de la población, las monografías regionales e, incluso, los manuales de climatología.
La orientación tan marcadamente ecológica que adoptaron los primeros estudios de geografía médica comenzó a ser matizada en los años 1970 a raíz de la introducción del paradigma teorético-cuantitativo, que como es sabido atacó los fundamentos de la geografía tradicional –de carácter esencialmente idiográfico– y abogó por el cultivo de una nueva geografía basada en la búsqueda de regularidades espaciales y la creación de modelos. Numerosos autores han recurrido a técnicas estadísticas y cartográficas de análisis espacial para identificar las pautas de distribución de las enfermedades, definir leyes que expliquen las variaciones espaciales de su incidencia o explicar los patrones de localización de los equipamientos de salud[63]. Con este enfoque, la portuguesa Maria Emília Cabral Arroz dio a conocer en 1977 un valioso trabajo sobre la Difusão espacial de hepatite infecciosa[64]. Sin embargo, es en los países anglo-sajones donde los geógrafos médicos han recurrido con mejores resultados a la orientación neopositivista, como revelan las investigaciones de epidemiología espacial realizadas por Arthur A. Brownlea o Kwame M. Kwofie, centradas, respectivamente, en la hepatitis y el cólera[65]. Particularmente interesantes son los estudios de Andy D. Cliff y Peter Haggett sobre los patrones de difusión espacial de las dolencias epidémicas, con posibilidades de ser empleados en ámbitos como el de la planificación de programas de vacunación[66]. El segundo de esos autores sintetizó posteriormente sus investigaciones en un libro en el que destacó la utilidad de los conceptos y métodos de la geografía para mejorar la comprensión del origen y el avance de las epidemias, así como también para contribuir a mitigar o detener su propagación[67]. Cliff y Hagget se interesaron asimismo por la representación cartográfica de las áreas de incidencia de las enfermedades[68], un campo de trabajo que en los últimos años ha experimentado un desarrollo muy notable gracias a la introducción de la perspectiva geotecnológica y al progreso de los sistemas de información geográfica[69]. El empleo de estas tecnologías no sólo ha permitido avanzar en el conocimiento de la distribución espacial de las enfermedades, sino que ha posibilitado la realización de análisis cada vez más minuciosos acerca de la vulnerabilidad de las poblaciones, la localización de los equipamientos sanitarios o la implantación de la telemedicina[70].
Desde un enfoque más sistémico, algunos autores escandinavos vinculados a la escuela de Lund han aplicado en sus estudios de geografía médica la teoría de la difusión de Torsten Hägerstrand, según la cual cualquier innovación se difunde espacialmente a través de sucesivas olas de innovación susceptibles de ser analizadas mediante técnicas cuantitativas[71]. Como ejemplo de este tipo de estudios se puede citar el trabajo de Markku Löytönen sobre la difusión del sida en Finlandia entre los años 1982 y 1988[72]. Además de estudiar estadísticamente la epidemia y de prever su crecimiento a través de las curvas logística y de Gompertz, que tradicionalmente han sido muy utilizadas en los análisis de la dinámica poblacional, el autor simuló la difusión espacial de la enfermedad siguiendo un método matemático basado en la teoría de Hägerstrand, lo que le permitió predecir en qué lugares se iban a registrar los mayores incrementos de la morbilidad.
La expansión mundial del sida estimuló a partir de los años 1980 la realización de otras muchas investigaciones geográficas. De gran interés resultan los trabajos del equipo encabezado por Peter Gould en la Universidad del Estado de Pennsylvania, que en 1989 se encargó de elaborar los contenidos de una campaña televisiva de sensibilización social sobre los riesgos del sida. Posteriormente, los resultados de las pesquisas desarrolladas por el grupo fueron divulgados en varios trabajos científicos, en los que se fue perfilando un modelo de difusión espacio-temporal de la epidemia obtenido a partir de métodos matemáticos y el uso de ordenadores[73]. En algunos de estos estudios también se incluyeron secuencias de mapas que muestran la lógica espacial y temporal de la difusión del sida: en una primera fase, la enfermedad se propaga de una ciudad a otra siguiendo un típico proceso de difusión jerárquica; en una segunda fase, se traslada desde los epicentros regionales hacia las periferias urbanas y las áreas rurales circundantes, como si de una “mancha de vino” se tratara. En 1991, la prestigiosa revista Science publicó una breve reseña de los trabajos de Gould y sus colaboradores en la que se reprodujo una de estas secuencias cartográficas (figura 6).
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Figura 6. Difusión del sida en el oeste de Estados
Unidos entre 1981 y 1988. Mapa debido a Peter Gould y sus colaboradores. |
En España, estas investigaciones fueron divulgadas por
la revista Geo Crítica. Cuadernos Críticos de Geografía Humana, que en
1990 publicó un artículo de Gould en colaboración con Joseph Kabel sobre “La
epidemia de sida desde una perspectiva geográfica”, con un largo apéndice
metodológico en el que se detallan las operaciones matemáticas en que se basa
el modelo de difusión de la enfermedad y la predicción de su expansión
geográfica. El enfoque de los autores es marcadamente aplicado, pues según se
señala en el mencionado apéndice uno de los propósitos del trabajo consiste en
“predecir futuras distribuciones geográficas de víctimas de SIDA que ayuden en
la planificación de la ampliación de instalaciones sanitarias que desahoguen
la ya saturada red existente”[74]. En 1991, Gould
pronunció una conferencia en Barcelona en la que repasó su trayectoria
intelectual y académica[75]. En dicho acto, el
estadounidense no perdió la ocasión de reivindicar un mayor grado de compromiso
de la comunidad de geógrafos a la hora de abordar los principales retos del
mundo contemporáneo, entre los que incluyó la lucha contra el sida. En opinión
del autor, este era un problema que debía concernir a los geógrafos en la misma
medida que a los médicos o los epidemiólogos, habida cuenta de que para frenar
el avance de la enfermedad se hacía indispensable obtener un conocimiento
preciso de sus pautas de difusión espacial.
Junto a la expansión del sida, los geógrafos médicos han dedicado una atención creciente al estudio de los factores geográficos que inciden en la localización, distribución y accesibilidad de los equipamientos sanitarios. Éstos son considerados como servicios a los que la población accede de forma diferencial en función de variables muy diversas, tales como la distancia o el nivel socio-económico, constituyendo, por tanto, un factor explicativo de las variaciones espaciales de la morbimortalidad. Los estudios de Robert J. Stimson o de Mark W. Rosenberg sobre la localización y accesibilidad de los centros asistenciales en Australia y Norteamérica respectivamente[76], o el trabajo de síntesis de Alun E. Joseph y David R. Phillips[77], son buenos ejemplos de esta línea de investigación en geografía médica, que también ha podido abarcar el análisis de la distribución de los profesionales sanitarios[78]. Por lo general, en este tipo de estudios se concluye que la distancia constituye el condicionante más importante de la utilización de los servicios sanitarios, especialmente en los países en vías de desarrollo, donde se plantea el doble problema de un número limitado de instalaciones y de una baja movilidad personal. Richard Jolly y Maurice King proporcionaron valiosos datos empíricos referidos a Uganda sobre el efecto de la distancia en la frecuentación de los equipamientos sanitarios, medida como el promedio de asistencias por persona y año[79]. Tanto en el supuesto de los pacientes ambulantes, como en el de los pacientes residentes, la relación entre distancia y asistencia es exponencial negativa, si bien en el último caso la pendiente de la curva es más suave, lo que viene a reflejar que la gente está dispuesta a viajar más lejos para obtener una asistencia mayor. Los autores cartografiaron los datos de frecuentación a los equipamientos sanitarios –puestos de socorro, dispensarios y hospitales– relativos a la región de Mityana, en el centro del país, mostrando cómo el nivel de utilización de los servicios decrece de forma concéntrica: cerca de los hospitales se pueden esperar hasta seis asistencias por año, mientras que en las áreas más alejadas algunas personas no llegan a ser asistidas ni una sola vez en seis años.
Una de las aportaciones teóricas más relevantes al estudio de la utilización de los equipamientos de salud la constituye el llamado modelo de las cuatro aes, que fue sugerido por Charles M. Good en un libro de 1987 sobre la medicina tradicional en Kenia. Según dicho modelo, existen cuatro “barreras” que condicionan el acceso de la población a los servicios de asistencia sanitaria: availability (disponibilidad de los servicios), accessibility (transportes, carreteras, etc.), affordability (coste de la asistencia y de los tratamientos en relación a los ingresos) y acceptability (distancia socio-cultural entre la población y los profesionales sanitarios). Este esquema, que sería posteriormente completado con la inclusión de un quinto condicionante –la calidad de los servicios–[80], no sólo ha sido utilizado por geógrafos, sino también por un gran número de antropólogos, médicos y epidemiólogos[81].
El enfoque social
La evolución de la geografía médica desde los años 1980 ha estado muy marcada por el viraje epistemológico que realizó el conjunto de la geografía al otorgar una mayor preeminencia a la comprensión de la acción social. Dicho viraje se fundamentó en las críticas al paradigma neopositivista efectuadas, o bien desde un enfoque radical neomarxista, o bien desde los planteamientos filosóficos del humanismo, en particular de la tradición histórico-hermenéutica[82]. Dentro de este doble marco de interpretación cabe inscribir las aportaciones más relevantes efectuadas por los geógrafos médicos en los últimos treinta años.
Uno de los estudios más sugestivos fue publicado por Melinda S. Meade en 1977 con el título de “Medical Geography as Human Ecology: The Dimension of Population Movement”. En dicho trabajo, Meade se basó en el médico J. Ralph Audy para definir la salud en función de la capacidad del ser humano para adaptarse a su entorno físico y social, lo que llevó a la autora a conceptualizar la enfermedad, no ya como una entidad biológica, sino como una medida de la inadaptabilidad del individuo a la triada formada por la población, el medio y la cultura[83]. La primera de estas dimensiones implica la consideración de variables genéticas, inmunológicas, nutricionales y demográficas; la segunda abarca tanto las agresiones externas que recibe el cuerpo, como los equipamientos sanitarios y los cuidados para la salud; y la tercera alude a la percepción y las prácticas sociales referidas a cuestiones como la alimentación, la vestimenta o la higiene. De acuerdo con este planteamiento, Meade concibió la geografía médica como una ecología humana que se ocupa de estudiar las interacciones culturales de una población con su medio ambiente. Una de las principales aportaciones de la estadounidense reside en haber mostrado el interés que reviste la consideración del comportamiento humano –la manifestación más perceptible de la cultura– para el estudio de la geografía médica, en la medida en que condiciona decisivamente el nivel de salud de las poblaciones: el comportamiento genera determinadas condiciones ambientales que propician la aparición de enfermedades; ciertos patrones de comportamiento vinculados al género, la edad o la etnia determinan las agresiones del medio a las que quedan expuestas las personas; etc.[84] Siguiendo este enfoque, que puede ser encuadrado dentro de la geografía de la percepción y el comportamiento, algunos autores han realizado investigaciones sobre las pautas socio-culturales de utilización de los servicios sanitarios[85] o la influencia de los hábitos y comportamientos en la aparición de ciertas dolencias[86].
Por otro lado, en los últimos años los geógrafos médicos han ido prestando una atención creciente a las enfermedades surgidas como consecuencia de la acción antrópica sobre el entorno, la desigual distribución de los recursos a escala mundial o la generalización de determinados hábitos de riesgo. El estudio de la influencia de estos factores ambientales, económicos, sociales y culturales ha podido ser abordado desde diferentes perspectivas. Desde un enfoque crítico o radical, algunos autores han analizado la incidencia de esos factores en tanto que impactos del capitalismo sobre la salud de las personas, lo que a veces se ha planteado en conexión con las llamadas geografías poscoloniales, dedicadas al estudio de las estrategias político-culturales que facilitaron la expansión imperial de Occidente[87]. En este sentido, cabe destacar el trabajo de Ben Wisner sobre las consecuencias que el colonialismo y la transición a una economía de mercado tuvieron en el nivel nutricional de los habitantes del este de Kenia[88]. Desde una perspectiva igualmente crítica, otros geógrafos se han interesado por los efectos del capitalismo industrial y la sociedad del consumo en la salud de las poblaciones contemporáneas, tomando en consideración aspectos como la exposición a sustancias tóxicas o la acumulación de residuos nocivos. Como ejemplo de este tipo de estudios se puede aludir al reciente trabajo del equipo encabezado por Antonio Thomaz Junior, en el que se denuncia la degradación de la salud laboral en el negocio agroindustrial de la caña de azúcar implantado en la región brasileña de Pontal do Paranapanema[89].
La investigación de los factores que inciden negativamente en la salud humana también ha podido ser abordada desde un enfoque aplicado. En 1993, Yola L. Verhasselt, una de las geógrafas médicas más reconocidas a escala internacional, llamó la atención sobre el carácter aplicado de la sub-disciplina al sostener que su finalidad consiste en emplear los conocimientos, métodos y técnicas de la geografía para contribuir a mitigar la incidencia de las enfermedades[90]. Así considerada, la geografía médica quedaría integrada dentro de la llamada geografía del bienestar, que no debe verse como una rama especializada de la geografía, sino como un enfoque integrador que pretende difuminar las fronteras que tradicionalmente han parcelado el conocimiento geográfico. De acuerdo con la aproximación de David M. Smith, el tema del bienestar social tendría que impregnar toda la geografía humana, haciendo de ésta una ciencia para la transformación de la sociedad, la mejora de la calidad de vida y la justicia social[91]. Aunque la geografía del bienestar no renuncia al uso de técnicas cuantitativas, se hace hincapié en que los análisis deben estar orientados a la resolución de los problemas del mundo contemporáneo, tales como la destrucción del medio ambiente, las desigualdades socio-económicas o el deterioro de la salud de las poblaciones. Por tanto, este enfoque implica un fuerte componente moral y ético, como el mismo Smith ha recalcado en varias ocasiones[92].
Como ejemplo de este tipo de investigaciones, se pueden citar los estudios de Sarah E. Curtis sobre sanidad y exclusión social en Europa, en los que la autora identifica los procesos que contribuyen a acentuar las desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios y señala los principios en que debería basarse un sistema de salud pública socialmente justo[93]. En esencia, Curtis aboga por la consideración de la salud como un bien público, que debe ser prestado universalmente, de acuerdo con criterios médicos, y no en función de la capacidad económica, el estatus social o la ubicación geográfica de los enfermos. Aunque los recursos deben distribuirse de forma equitativa, la prioridad ha de ser la mejora del nivel de salud de los segmentos más marginales de la sociedad. Además, la geógrafa británica enfatiza la importancia de que exista un consenso social en torno a la consideración de la salud y la enfermedad como problemas que demandan una respuesta colectiva. En la misma línea, también es digno de mención el trabajo del geógrafo indio Rais Akhtar, que desde una perspectiva igualmente aplicada ha elaborado recientemente un completo estudio que incluye numerosas directrices para mejorar la planificación de los servicios sanitarios en Jammu y Cachemira[94].
Desde los años 1980, el debate académico sobre la salud pública se ha visto enriquecido con aportaciones provenientes de distintos campos del saber, como la sociología, la historia del arte y la teoría literaria. La incorporación a estas disciplinas de la enfermedad y la muerte como problemas de investigación guarda una estrecha relación con la difusión mundial del sida, que ha estimulado la realización de estudios sobre el estigma social del enfermo o el significado cultural del cuerpo[95]. La geografía –en puridad, la geografía anglo-sajona– no ha sido ajena a este debate científico, lo que se ha traducido en la definición de una nueva línea de investigación, conocida como geography of body, dedicada a explorar los aspectos vinculados con el cuerpo humano –sus materialidades, regulaciones, representaciones, etc.– que resultan de interés para comprender las relaciones sociales en un contexto espacial y temporal dado[96].
La renovación de los enfoques conceptuales, teóricos y metodológicos registrada en las últimas décadas ha contribuido a delimitar los contenidos de un nuevo sub-campo disciplinario, denominado geografía de la salud, cuyos fundamentos han sido claramente expuestos por el neozelandés Robin A. Kearns[97]. Esta nueva orientación, basada en el compromiso teórico, el posicionamiento crítico y el paradigma postpositivista, ya no se interesa tanto por la explicación de la distribución espacial de las enfermedades y los factores que inciden en su aparición y desarrollo, como por la comprensión de la salud humana en su contexto social, cultural, político y económico. Para ello, los autores adscritos a esta corriente han convertido el concepto de lugar, entendido como un fenómeno complejo y socialmente construido, en el punto de referencia de sus investigaciones[98]. Su objetivo genérico reside en mostrar la importancia de las especificidades de los lugares y las representaciones que suscitan en relación con la salud, la enfermedad y la asistencia sanitaria, lo que se ha concretado en la definición de líneas de trabajo muy diversas. Así, el libro colectivo Putting Health into Place. Landscape, Identity, and Well-Being (1998), que reúne varias investigaciones sobre geografía de la salud, incluye estudios dedicados a temas tan dispares como la percepción de lugares saludables, las desigualdades sociales y de género en el acceso a los servicios sanitarios o la crítica a las políticas nacionales de salud[99]. De forma complementaria, numerosos autores se han centrado en la noción de paisaje (therapeutic landscape), y no ya en la de lugar[100]; y otros se han interesado por las relaciones dinámicas entre la salud y el movimiento, convirtiendo en objeto de estudio los flujos y conexiones existentes entre los lugares, lo que lleva a la consideración de temas como los movimientos migratorios o los viajes turísticos[101].
Pau Mota-Moya ha hecho notar que a partir de la cuarta edición de The Dictionary of Human Geography (2000), editado por Ron J. Johnston y sus colaboradores, la geografía médica y la geografía de la salud pasaron a ser definidas en dos entradas independientes, lo que evidencia el distanciamiento que se ha producido entre una y otra perspectiva de análisis[102]. En el primer caso, se hace hincapié en el recurso al modelo biomédico y a las metodologías cuantitativas; en el segundo, se destaca la adopción del modelo sociológico y la utilización de metodologías cualitativas[103]. Pese a esta dualidad de enfoques –que, en cualquier caso, son complementarios entre sí, como ha mostrado Jonathan D. Mayer en su propuesta de recurrir al marco de la ecología política para focalizar la atención en las relaciones entre intereses políticos, instituciones sociales e interacciones hombre-medio[104]– el estudio de la salud y la enfermedad desde una perspectiva geográfica se ha convertido en uno de los campos de indagación científica más prometedores de la geografía actual, con capacidad para producir manuales, organizar reuniones y jornadas académicas y, sobre todo, incidir en la adopción de decisiones técnicas y políticas que afectan a la salud pública[105]. Recientemente, la revista Annals of the Association of American Geographers ha dedicado un número monográfico a las geografías de la salud, en el que se da buena cuenta de la diversidad y riqueza de los enfoques con los que puede ser abordado este ámbito de estudio[106]. En el mismo sentido, se puede citar el libro colectivo A Companion to Health and Medical Geography (2010), que recoge investigaciones dedicadas a los debates teóricos actuales en torno al alcance de las geografías médica y de la salud, la difusión y distribución de las enfermedades, la salud y su relación con el bienestar social, las desigualdades sociales en el acceso a los servicios médicos y la geografía de los equipamientos sanitarios[107].
Debemos lamentar, empero, el escaso desarrollo que ha tenido el sub-campo disciplinario en España, situación que contrasta con la eclosión de investigaciones que desde hace unos años se ha producido en varios países latinoamericanos[108]. En un breve comentario aparecido en 1967, Francisco Quirós Linares criticó el poco uso que los geógrafos españoles hacían de la bibliografía médica, y abogó por que los estudios geográficos sobre la población analizaran los datos demográficos dentro del marco de unas determinadas condiciones biológicas[109]. Pero a pesar de esta temprana llamada de atención, en nuestro país el cultivo de la geografía médica o la geografía de la salud ha sido prácticamente nulo, y sólo en los últimos años se ha comenzado a dedicar atención a estos ámbitos de trabajo. El libro Geografía de la salud (1993) de Ana Olivera constituye el primer gran intento de sistematización de los contenidos de la sub-disciplina, con capítulos dedicados a sus perspectivas y fuentes de estudio, la geografía de las enfermedades, la distribución de los niveles de salud, la geografía de los equipamientos y servicios sanitarios y los indicadores de salud. Unos pocos autores españoles han abordado de forma monográfica algunas de estas cuestiones [110]. Además, los contenidos de la sub-disciplina han pasado a formar parte de los de otras ramas del saber geográfico, como la climatología, la geografía urbana o la geografía social[111].
Geografía, historia de la medicina e historia de la salud pública
Aunque las geografías médica y de la salud, con sus distintos enfoques, constituyen el principal punto de encuentro entre la geografía y la medicina, los geógrafos también pueden aproximarse a esta última disciplina a través de la historia del pensamiento médico. Si admitimos que la historia de la geografía incluye la de aquellas tradiciones científicas que, desde diferentes perspectivas, se han ocupado de las distribuciones espaciales y de las influencias recíprocas entre el medio y el hombre, entonces es incuestionable que el estudio de las ideas médicas del pasado resulta de gran interés para comprender la evolución histórica de nuestra ciencia. En su magistral obra Traces on the Rhodian shore (1967), Clarence J. Glacken asumió el importante papel desempeñado por la medicina en la conformación del pensamiento antiguo, medieval y moderno acerca de las relaciones entre la sociedad y la naturaleza, lo que le llevó a dedicar una gran atención a las contribuciones de esta disciplina. Siguiendo la misma línea de trabajo, otros muchos geógrafos se han interesado por la historia de la medicina, especialmente por la de aquellas corrientes que incorporaron en sus perspectivas teóricas los marcos de razonamiento ambientalista heredados de la tradición hipocrática. Como sería ocioso tratar de sistematizar en unas pocas líneas el conjunto de sus aportaciones, nos limitaremos a destacar algunos trabajos efectuados por investigadores que han estado vinculados al Grupo Geocrítica dirigido por el profesor Horacio Capel.
Seguramente, Luis Urteaga es quien ha dedicado una mayor atención a la historia del pensamiento médico en sus estudios sobre las ideas ambientales del siglo XVIII[112], las topografías médicas[113] y el movimiento higienista en España[114]. El profesor Capel también se ocupó del interés de los médicos por las condiciones naturales que inciden en las enfermedades, estudiando los programas para la recogida de datos meteorológicos que diseñaron las academias de medicina durante la centuria ilustrada[115]. En sus trabajos sobre la ciencia de policía, Pedro Fraile ha prestado atención a la obra de algunos médicos que cultivaron este saber, como el español Cristóbal Pérez de Herrera o el portugués Antonio Nunes Ribeiro Sanches[116]. Posteriormente, el mismo autor ha abordado en sus investigaciones sobre los espacios de control varias cuestiones relacionadas con la arquitectura y el funcionamiento de los hospitales[117]. El tema del higienismo ha interesado a varios investigadores, entre los que conviene destacar a Rafael Alcaide González, que realizó un minucioso estudio bibliométrico de las publicaciones sobre higiene aparecidas en España durante los años 1736-1939[118], y describió la trayectoria intelectual de los médicos que posibilitaron la introducción y el desarrollo de la teoría higiénica en nuestro país[119]. Además, Alcaide González se encargó de la edición digital y de la presentación del libro La prostitución en la ciudad de Barcelona… (1882), del médico Prudencio Sereñana y Partagás, un pionero de los estudios sobre higiene de la prostitución[120].
Otros autores vinculados a Geocrítica se han referido a las consecuencias espaciales que comportó la asunción del higienismo en ciudades españolas e iberoamericanas. Como ejemplos de este tipo de trabajos se puede citar el estudio de Horacio Capel y Mercè Tatjer sobre Barcelona[121], el de Paulo R. Rodrigues Soares sobre Pelotas (Brasil)[122] y el de Quim Bonastra sobre La Plata (Argentina)[123]. También son dignos de mención los trabajos de Jerónimo Bouza acerca de la Sociedad Económica Barcelonesa de Amigos del País y la Academia de Ciencias de Barcelona, ya que muchas de las actividades que promovieron estas instituciones tenían como propósito mejorar las condiciones higiénicas y sanitarias de la ciudad[124]. En sus investigaciones sobre las redes cuarentenarias y la arquitectura de los lazaretos, Bonastra ha dedicado una gran atención a la historia de los debates científicos acerca de la etiología de las enfermedades y sus vías de propagación y contagio[125]. Con posterioridad, el mismo autor se ha interesado por la evolución de las morfologías hospitalarias en dos artículos realizados con nuestra colaboración[126], y últimamente ha venido trabajando en la configuración de la red de resguardo sanitario-marítimo en la España liberal y su articulación con otras redes territoriales[127]. Antonio Buj ha abordado determinados aspectos de la historia del pensamiento médico en sus estudios sobre el control de las plagas de langosta[128], y asimismo se ha interesado por la higiene laboral y doméstica de finales del siglo XIX y principios del XX[129].
Todos estos trabajos, junto con otros muchos que podrían citarse, han ido conformando una línea de estudio en la que nuestras propias investigaciones aspiran a ocupar un lugar. Desde nuestro punto de vista, la medicina, y en un sentido más amplio los cuidados para la salud, constituyen elementos funcionales de cualquier comunidad humana, de modo que su articulación no puede ser desligada de la organización general de la sociedad. Al igual que el resto de instituciones sociales, la atención para la salud no se presta a ser analizada a través de estudios de carácter estático y transversal, pues experimenta continuos cambios y continuidades, de tal manera que lo acontecido en el pasado difiere del presente, pero al mismo tiempo también lo condiciona. De ahí que no se pueda obtener una comprensión cabal de la actual estructuración de los servicios de salud sin atender al análisis histórico de cuestiones como las actitudes sociales ante la muerte, las teorías científicas acerca de las enfermedades o las medidas políticas puestas en práctica para mejorar el nivel general de salud. En coherencia con este planteamiento, recientemente hemos llevado a cabo la realización de una tesis doctoral titulada Salud pública e higiene urbana en España durante el siglo XVIII. Una perspectiva geográfica (2012). La hipótesis de partida que planteamos es que el espacio –entendido, siguiendo al geógrafo brasileño Milton Santos, como una realidad relacional conformada por la configuración territorial y las relaciones sociales[130]– tuvo un papel determinante en la articulación del sistema sanitario español del siglo XVIII. Nuestro principal cometido ha consistido, pues, en analizar tanto los factores espaciales que condicionaron la puesta en marcha de la política de la salud, como las consecuencias espaciales que acarreó dicho proceso histórico.
El marco espacial influyó en la configuración de la política sanitaria del setecientos a través de distintas vías. Seguramente, la más evidente de ellas reside en la orientación tan marcadamente ambientalista que adoptaron los estudios científicos que abordaron el problema del origen y la evolución de las enfermedades, orientación que incidió de forma muy clara en el tipo de medidas que se pusieron en práctica. Además de condicionar los fundamentos científicos de la salud pública, el espacio tuvo un papel determinante en la definición de las bases ideológicas en que se apoyó la política de la salud española del setecientos. La existencia de extensas áreas despobladas en el interior del país, unida a la falta de efectivos demográficos suficientes para llevar a cabo el programa de reformas económicas de la Ilustración, determinaron el surgimiento de una actitud abiertamente poblacionista que justificó la adopción de distintas medidas para fomentar el crecimiento de la población. La organización durante el siglo XVIII de un sistema sanitario laico y centralizado se inscribe en este ambiente favorable a las sociedades numerosas, y debe verse, por tanto, como una dimensión más de la política demográfica de la Ilustración[131]. A su vez, la aplicación de la política de la salud comportó una serie de consecuencias espaciales de gran alcance. Entre ellas, se puede mencionar la implantación de una burocracia sanitaria que iría progresivamente extendiéndose por todo el territorio del país, coadyuvando, así, al proceso de consolidación del Estado moderno. Mas, desde nuestro punto de vista, el principal efecto espacial que tuvo la política sanitaria reside en la puesta en marcha de varias medidas que persiguieron higienizar los espacios urbanos, y que, al menos esquemáticamente, podrían anticipar algunos principios generales de la planificación urbanística que se institucionalizaría en la segunda mitad del ochocientos. A esta cuestión ya hemos dedicado algunos trabajos[132].
Nuestra intención es seguir profundizando en estos temas, animados por la firme convicción de que el estudio de la historia de la medicina y de la salud pública reviste un gran interés para la geografía humana actual.
Conclusión
Desde un punto de vista estrictamente biológico, la salud puede ser entendida como una manifestación de las relaciones cambiantes que se experimentan entre los distintos componentes del organismo. Así considerada, las causas que determinan su presencia o ausencia pertenecen exclusivamente al reino de la naturaleza. Ocurre, sin embargo, que el estado de salud, ya sea bueno o malo, también depende de las relaciones que el cuerpo mantiene con el medio ambiente en el que se desenvuelve. En efecto, la salud siempre está mediatizada por factores físicos y sociales que interactúan con el organismo, lo que exige plantear aproximaciones a este concepto que superen la tradicional división de las ciencias y que aglutinen aportaciones provenientes de diferentes campos del saber.
Ya hace años que los geógrafos han incorporado los temas de la salud y la enfermedad a sus perspectivas de investigación. Actualmente, la geografía médica y de la salud es un campo de estudio plenamente consolidado, que ha generado resultados muy prometedores y que tiene posibilidades de incidir en las políticas sanitarias. Esta subdisciplina se relaciona de manera intensa con otras ciencias (antropología, sociología, psicología, etc.) y con otras ramas de la geografía humana (geografía de las desigualdades, geografía del género, geografía de los servicios, etc.). A pesar de la diversidad de enfoques con los que es abordada, es posible identificar tres grandes ejes de trabajo: 1) distribución de la mortalidad y la morbilidad; 2) difusión de las enfermedades; y 3) utilización de los equipamientos y servicios de salud. Según hemos tratado de mostrar, la historia de la medicina y de la salud pública constituye otro ámbito de estudio al que los geógrafos pueden realizar contribuciones muy valiosas.
Notas
