Rosalia Avila Tàpies

Doctora en Letras por la Universidad de Kioto. Geógrafa.
avila@ares.eonet.ne.jp

Recibido: 25 de junio de 2012. Devuelto para revisión: 10 de julio de 2012. Aceptado: 30 de julio de 2012

Palabras clave: Envejecimiento poblacional, consecuencias del cambio demográfico, salud pública, China, Japón, Corea del Sur.

Key words: Population aging, consequences of population change, public health, China, Japan, South Korea.

Dos factores han jugado un papel importante en el envejecimiento de la población mundial durante los últimos cincuenta años. Por un lado estaría el descenso de la fecundidad a niveles cercanos o por debajo del nivel de reemplazo generacional y, por otro, la disminución de la mortalidad que ha elevado la esperanza media de vida en el mundo en un 67 por ciento. Este envejecimiento poblacional está teniendo importantes repercusiones en ámbitos tan distintos como: el mercado laboral, la demanda interna, los sistemas tributarios y de protección social, la política inmigratoria, la estructura familiar, o el mercado matrimonial, entre otros; afectando a nuestra realidad socio-económica de manera fundamental e irreversible. Se conoce que en ningún otro lugar del mundo son los efectos del cambio demográfico más graves, ni sus consecuencias a largo plazo potencialmente más significativas, como en la región de Asia y el Pacífico.

Desde una perspectiva global y comparada, el libro Aging Asia: The Economic and Social Implications of Rapid Demographic Change in China, Japan, and South Korea analiza las últimas tendencias demográficas y sus consecuencias en el Asia oriental. La obra constituye una selección de las ponencias presentadas en la conferencia internacional celebrada bajo el mismo nombre en la Universidad de Stanford en febrero de 2009. Los responsables de la edición han sido: Karen Eggleston, directora del Asia Health Policy Program (AHPP) de Stanford; y Shripad Tuljapurkar, catedrático de biología y director de programas sobre demografía en el Center for the Demography, Economics, and Health of Aging y el Stanford Center for Population Research pertenecientes a la misma Universidad de Stanford.

¿Determinará la demografía nuestro destino?

Con la atención puesta en las tendencias demográficas dominantes en el Asia oriental, la obra comienza preguntándose si no serán éstas las que decidan el porvenir y la paz del continente asiático, las que determinen sus transiciones personales, sociales y económicas y, en definitiva, las que configuren “su destino”(p.xi). Pues, a pesar de que el crecimiento absoluto de la población del Asia oriental parece “haber tocado techo”, las tendencias demográficas muestran marcadas diferencias interregionales, que se espera van a conducir a una redistribución del peso demográfico de cada estado y a la instauración de un nuevo orden con importantes efectos políticos y psicológicos en la región. Ante ello, los 39 autores de Aging Asia intentarán responder a la siguiente pregunta: ¿Cómo impactará el rápido envejecimiento poblacional en las economías y en los sistemas de protección social de China, Japón y Corea del Sur?. A lo largo de once estudios divididos en dos grandes secciones se han presentado, pues, las tendencias demográficas del Asia oriental y sus implicaciones socio-económicas (Sección primera); para examinar luego detenidamente ciertas cuestiones relacionadas con la sostenibilidad de los programas de la seguridad social, las enfermedades crónicas y terminales, y los cuidados de larga duración a los más mayores desde una perspectiva multinacional comparada (Sección segunda). Asimismo, y de forma paralela, también se ha hecho referencia a las implicaciones que estas tendencias demográficas y sociales suponen para la política y economía estadounidenses.

Primera parte: cambio demográfico, transferencias intergeneracionales y crecimiento económico

A través de los cinco primeros capítulos, se dan a conocer las tendencias demográficas en el mundo (David Bloom), en el Asia oriental (Shripad Tuljapurkar), en Japón (Naohiro Ogawa, Amonthep Chawla y Rikiya Matsukura), en la China rural (Shuzhuo Li, Marcus Feldman, Xiaoyi Jin y Dongmei Zuo) y en China en su conjunto (Maria Porter). En primer lugar, Bloom describe los cambios históricos en la estructura por edades de la población mundial y sus proyecciones de futuro, destacando las fuerzas que han conducido al envejecimiento de la población y sus implicaciones e impactos económicos. Al tiempo, denuncia el alarmismo que impregna al discurso público del envejecimiento poblacional: el temor a una multitud que consumirá más de lo que producirá, haciendo tambalear el estado del bienestar como un “tsunami de la tercera edad”(p.21). Señala que, a pesar de las limitaciones que supone la falta de modelos explicativos demográficos y económicos, él ha podido confirmar la importancia de la estructura por edades de la población en el crecimiento económico a partir del uso del “modelo modificado de convergencia condicional”, y demuestra que, aunque es cierto que el aumento de la tasa de dependencia de los jóvenes impide el crecimiento de la renta per cápita a corto y largo plazo, el de los ancianos sólo lo impide a corto plazo. Por consiguiente, los efectos potencialmente negativos de la longevidad en el crecimiento económico pueden ser compensados con cambios de comportamiento y con políticas adecuadas, pues aquí “la actitud es poderosa”. Con la incentivación de la prolongación de la vida laboral, el aumento de la participación femenina en el mercado de trabajo, el incremento del nivel de ahorro para la jubilación, la reforma de los fondos de pensiones, junto con el trasvase de mano de obra desde países excedentarios hacia otros deficitarios y con una población más educada e instruida (y por ello más productiva) entre otras medidas, se mantendría el crecimiento económico y se contrarrestarían los efectos adversos de las nuevas realidades demográficas.

En la misma línea, Tuljapurkar afirma que el interés que despierta la cuestión del envejecimiento poblacional suele deberse a sus consecuencias económicas, especialmente a los crecientes costes económicos relacionados con el bienestar y las necesidades médicas de los mayores jubilados. En el análisis del envejecimiento, continúa, se plantean frecuentemente dos objetivos contradictorios: el de mantener el equilibrio económico entre el coste de sostener a los jubilados y el crecimiento económico necesario para poder hacer frente a ese gasto (el envejecimiento visto como un problema); y, el propósito de mejora de la salud y el alargamiento de la vida (el envejecimiento como un logro), aunque este último objetivo topa con las desigualdades en los recursos de los seres humanos (el capital humano) y en las inversiones para su desarrollo, que presentan además variaciones espaciales importantes, como es el caso chino. Según la perspectiva de Tuljapurkar, el fenómeno del envejecimiento debe discutirse de manera contextualizada, teniendo en cuenta que éste es el resultado, o va acompañado, de grandes transiciones interconectadas que nos afectan a todos, como serían: el rápido cambio económico y demográfico; el aumento de los gradientes socio-económicos y de las desigualdades; el deterioro del tejido familiar y de la solidaridad familiar tradicional; y las nuevas relaciones entre individuos, familias y estado en la provisión de apoyo y cuidado a los más mayores.

En Japón se han producido grandes transformaciones en las pautas de fecundidad, mortalidad y en la estructura por edades de su población desde el final de la segunda Guerra Mundial, y que son intrínsecas a su desarrollo socio-económico. Las tendencias demográficas actuales están caracterizadas por una bajísima fecundidad, el hiperenvejecimiento y la implosión demográfica. Sobre ello, Ogawa, Chawla y Matsukura han analizado concretamente en qué medida el acelerado envejecimiento de la población japonesa ha afectado al patrón de las transferencias intergeneracionales en el período 1984-2004. Sus cálculos han puesto en evidencia que, a pesar de la disminución de la co-residencia multigeneracional, durante la década de los noventa (la llamada “década perdida”) la población mayor jugó un papel crucial en la prestación de asistencia financiera a sus descendientes a través de transferencias intrafamiliares, actuando así como una red de protección económica. Por ello, el estudio cuestiona su consideración habitual de pasivos financieros y propone la valoración de la población mayor como activos latentes del sistema.

Al igual que en Japón, también en China el envejecimiento poblacional es más visible en las zonas rurales debido a la migración campo-ciudad de jóvenes desde mediados de la década de los ochenta. De acuerdo con Li et al. , la emigración de los hijos en las áreas más deprimidas ha producido cambios y adaptaciones en los tipos de ayuda intergeneracional tradicionales, con repercusiones en el bienestar físico y psicológico de los ancianos, casi totalmente dependientes de sus hijos en la vejez debido a falta de otros sistemas de protección social en la China rural. Por ello, y según sus análisis estadísticos de las provincias de Anhui (Chaohu) para el estudio de la emigración y de Cantón (Shenzhen) para el de la inmigración, los hogares rurales estarían presentando una adaptación generalizada para una mejor gestión de los recursos familiares que incluye una mayor reciprocidad intergeneracional: los hijos emigrantes proveen de ayuda financiera, mientras los que se quedan ofrecen ayuda instrumental a los padres. Asimismo, éstos últimos optan por hacerse cargo de los nietos cuyos padres han ido a trabajar a las ciudades, estableciéndose un apoyo emocional mutuo. Sin embargo, esta adaptación a la emigración de los hijos refleja y acrecienta la tradicional división del trabajo y obligaciones en razón del género, y produce un efecto negativo mayor en las mujeres ancianas por lo que los autores concluyen que se hacen necesarias nuevas políticas gubernamentales dirigidas a mejorar esta situación. En relación al mismo tema, Porter se concentra en la importancia de la dinámica familiar y del papel del matrimonio en el bienestar de los ancianos chinos. Subraya que el envejecimiento poblacional chino es especialmente preocupante porque se produce en una situación de fecundidad en declive, unida a unos altos índices de masculinidad como consecuencia de la instauración de la política del “hijo único” (1979), y de la práctica de abortos selectivos y de infanticidio de niñas en una sociedad patriarcal. Debido a esto, las futuras políticas públicas tendrán que considerar las necesidades de estos potenciales ancianos varones sin familia.

Segunda parte: sostenibilidad de los sistemas de la seguridad social, enfermedades crónicas y cuidados de larga duración

En los siguientes seis capítulos se examinan desde una perspectiva analítica y crítica varias cuestiones relacionadas con la sostenibilidad de los sistemas de la seguridad social (Naoki Ikegami; Byongho Tchoe), las enfermedades crónicas y terminales (Karen Eggleston et al.; Dolores Gallagher-Thompson et al. ) y los cuidados de larga duración a los más mayores (Soonman Kwon; Meng-Kin Lim) principalmente en Japón, Corea del Sur, China, Vietnam y Singapur.

En el proceso de envejecimiento poblacional más acelerado del mundo y con la generación del baby-boom entrando en la edad de la jubilación (nacidos entre los años 1947 y 1949), se ve necesario reformar el sistema de financiación de la asistencia sanitaria japonesa y, según Ikegami, abordar las siguientes cuestiones: ¿puede disminuirse la carga impositiva sobre la generación más joven?; ¿es posible la contención del total del gasto sanitario?; ¿puede reformarse el seguro médico de los más mayores?; ¿es factible contener los gastos relacionados con los cuidados a enfermos terminales?; ¿puede seguir costeándose el seguro de cuidados de larga duración a personas impedidas? (p.98). Así, y poniendo como ejemplo el eficiente sistema sanitario nipón (cobertura universal, acceso igualitario y copago) y pretendiendo aleccionar a los Estados Unidos, se concluye que es posible aliviar la carga impositiva sobre los más jóvenes a partir de la exigencia de un mayor copago asistencial a los ancianos con rentas altas, y contando con que los mayores de setenta y cinco años de edad rechazarán los tratamientos agresivos (más caros) si no hay posibilidad de curación. También es posible contener el total del gasto con la regulación de las tarifas médicas y de los fármacos de forma que compense la subida de los costes por la incorporación de nuevas tecnologías médicas. Asimismo, Ikegami afirma que Japón y Alemania han demostrado cómo es posible costear con éxito los cuidados a personas dependientes en un seguro que, además, puede realizar funciones anteriormente asignadas al sistema de asistencia sanitaria de forma más eficiente y rentable.

En Corea del Sur el seguro de dependencia ha sido recientemente introducido (2008) por las nuevas necesidades debidas a los cambios sociodemográficos tales como el envejecimiento poblacional, las nuevas estructuras familiares (más ancianos viviendo solos) y la incorporación de la mujer al mercado laboral. Como indica Kwon el seguro de dependencia coreano está en fase inicial de aplicación y tiene la limitación de haber sido concebido para hacer frente a los problemas relacionados con el envejecimiento, sirviendo para cubrir los cuidados de larga duración de los más mayores, a diferencia de otros países como Alemania o Japón donde también cubre otras dependencias. Asimismo, se distancia de estos últimos países en cuanto al tipo de prestaciones, sus proveedores (privados), y por las desigualdades interregionales. Este seguro de dependencia es el resultado de la expansión del estado del bienestar en Corea del Sur que se inicia a finales de los años ochenta con el acceso general al subsidio de desempleo (1998), la creación y posteriores reformas del Sistema nacional de pensiones hasta su universalización (1988, 1995, 1999), la gran reforma de la Seguridad social (2000), etc. Toda esta mayor cobertura social, continúa ahora Tchoe, ha ido acompañada por el cambio demográfico (baja natalidad, mayor longevidad), la crisis financiera (1998) y la posterior desaceleración económica, por lo que los déficits económicos del sistema de pensiones (sistema dual) y sus crisis se han convertido en una constante. Como resultado, el sistema ha estado sujeto a numerosas reformas para asegurar su sostenibilidad. A pesar de que éstas se consideran fundamentales para garantizar una vejez digna a una gran población anciana de rentas muy bajas, son difíciles de llevar a cabo por la oposición de los dos grupos históricamente privilegiados por el sistema de pensiones surcoreano: los militares y los maestros.

Sobre los efectos de las enfermedades crónicas y terminales en la población asiática, el capítulo firmado por Eggleston junto con otros diecisiete investigadores asiáticos y norteamericanos, esboza de manera cuantitativa (tasas de prevalencia) y cualitativa (descripción de “los recorridos de los pacientes crónicos”) la epidemia de diabetes (Diabetes mellitus) y sus retos asociados en siete países asiáticos. Se calculan unos 110 millones de enfermos de diabetes en el continente asiático, donde la enfermedad ha crecido muy rápidamente en los países en vías de desarrollo, especialmente en China e India, debido a la urbanización y a los cambios en el estilo de vida tales como: un mayor consumo de tabaco, dietas ricas en calorías y altas en grasas, y menor ejercicio físico. A diferencia de los países occidentales, este transtorno metabólico afecta más a adultos jóvenes y de mediana edad. La alta tasa de prevalencia (especialmente entre los jóvenes) presagia un gran incremento de la morbilidad, de la discapacidad y de la mortalidad prematura; al igual que una creciente carga económica para el estado y el entorno familiar por la pérdida de productividad y por el gasto médico del control de la diabetes y de sus complicaciones. Sucede además que en los países con rentas medias y bajas, los enfermos a menudo no tienen acceso al diagnóstico y tratamiento temprano para prevenir o retrasar la aparición de las afecciones que suelen acompañar a la enfermedad. Se plantea el reto, pues, de instaurar sistemas de prevención primaria y secundaria de enfermedades crónicas que incidan en la educación del enfermo para que adquiera destrezas de auto-cuidado, y propulsen la atención primaria en el seno de la propia comunidad local.

Es razonable pensar también que el envejecimiento poblacional incrementará no sólo el número de diabéticos, sino también el número de personas y familias afectadas por la demencia, especialmente por la enfermedad de Alzheimer (EA). Gallagher-Thompson y sus seis colaboradores de origen chino han investigado cómo las familias y las comunidades locales hacen frente a los retos del cuidado de los miembros de la familia con demencia en China, Hong Kong y Taiwán donde se estiman más de cinco millones de afectados, aunque no hay estadísticas fiables al respecto pues la enfermedad no suele declararse debido a tabúes culturales. Así, en la cultura china la demencia se percibe como una enfermedad mental y por tanto vergonzosa. Aunque, cuando afecta a los más ancianos, los familiares suelen verla como una consecuencia del proceso de envejecimiento, y generalmente el hijo primogénito cuida a los padres afectados en el domicilio familiar. Los investigadores concluyen que los cambios en el orden de los valores, la emigración de los hijos y la falta de centros de atención para enfermos de EA están dificultando estos cuidados.

El capítulo final del libro nos presenta el sistema de protección social en Sinagapur, que se supone un ejemplo de progreso y de cambio adaptativo continuado para hacer frente a las necesidades del envejecimiento poblacional. Singapur es un país pequeño de 5 millones de personas y todavía joven demográficamente (sólo un 8% de la población tiene más de 65 años), pero está envejeciendo de forma acelerada. Según Lim, la asistencia sanitaria a la tercera edad se ha convertido en una prioridad para el estado que ha invertido mucho en infraestructuras para los más mayores y en una serie de sistemas y programas de prestación de servicios locales para “los ancianos sanos, los frágiles y los cuidadores de éstos”(p. 177). Sin embargo, Singapur carece de un programa nacional de seguro de salud, pues considera que la responsabilidad financiera hacia los más mayores recae, por estricto orden, sobre “el individuo, la familia, y la comunidad, y sólo en último lugar sobre el estado” (p.179); y exhorta a la familia a responsabilizarse de sus mayores. Aunque sí existe una cobertura universal de asistencia sanitaria subsidiada bajo el principio de copago (Medisave y MediShield), o gratuita (Medifund) para una minoría sin recursos económicos ni familia. Son las denominadas “3M” del sistema de financiación de la asistencia sanitaria singapurense. Además, existen diversos mecanismos de protección suplementarios (ElderShield, ElderCare Fund, Medifund Silver, Affirmative Action). En opinión de Lim, este original sistema ha reducido el derroche y moderado la subida de los gastos médicos, al tiempo que tiene en cuenta la diferencia de ingresos de los enfermos y su capacidad de pago, por lo que está preparado para soportar el embate del “tsunami plateado” que se avecina.

Aging Asia. Comentario crítico

Las distintas aportaciones a Aging Asia: The Economic and Social Implications of Rapid Demographic Change in China, Japan, and South Korea han logrado su propósito de retratar las últimas tendencias demográficas del Asia oriental y sus impactos socio-económicos; también de mostrar a los gestores de políticas, a los responsables empresariales y al mundo académico qué puede aprender cada país del resto con respecto a los efectos negativos y a las oportunidades (¿un segundo dividendo demográfico?) que ofrece el envejecimiento poblacional. Asimismo, los autores de las mismas han identificado lo conocido y lo ignorado sobre éste: las tendencias casi seguras y los factores clave que siguen envueltos en la incertidumbre para poder articular con éxito posteriores proyectos de investigación, tal y como era su objetivo inicial.

Sin embargo, a nuestro juicio la obra presenta también algunas limitaciones como serían: la falta de integración de los distintos análisis que componen el libro y el hecho de haber desestimado ciertos fenómenos globales entrelazados con el envejecimiento poblacional. Relativo a este último punto, destacamos la ausencia de referencias a la migración internacional. Así, y a pesar de que en algún análisis se alude al éxodo rural como un factor causante de la baja fecundidad rural, el libro no se ha detenido en examinar la cuestión de la inmigración laboral extranjera como posible paliativo de la baja fecundidad y del envejecimiento, ni ha considerado el impacto de estos cambios demográficos en las políticas inmigratorias de los estados, cuestiones ambas de debate actual en la región, donde algunos países ya han mostrado iniciativas parciales en este sentido. Así por ejemplo, y en el marco de acuerdos económicos bilaterales con Indonesia y Filipinas, Japón empezó a recibir candidatos(as) para trabajar como enfermeros(as) y cuidadores(as) de personas mayores durante los años 2008 y 2009, respectivamente. En un programa dentro de la llamada “global health care industry” que ofrece un gran potencial de movilidad laboral a mujeres de países en vías de desarrollo, y una oportunidad a la integración y a la colaboración internacional, todos ellos aspectos dignos de ser estudiados con detenimiento.

Por último, destacamos que Aging Asia es una obra ejemplar sobre un fenómeno preocupante y sin precedentes en la historia de esta zona del mundo. El libro es de interés para una audiencia atraída por los diversos aspectos demográficos, sociales, políticos y económicos del envejecimiento poblacional. Su lectura permite conocer la amenaza que dicho envejecimiento supone para la solvencia de los actuales sistemas de pensiones y de seguridad social en la región de Asia y el Pacífico y para la igualdad social; al tiempo, busca concienciar de la urgente necesidad de revisar y mejorar los sistemas vigentes de protección social, y de sus mecanismos de financiación, para adaptarnos con éxito a la sociedad “más mayor” del futuro.

© Copyright Rosalia Avila Tàpies, 2012.
© Copyright Biblio3W, 2012.

Ficha bibliográfica:

AVILA TÀPIES, Rosalia. Eggleston, Karen y Tuljapurkar, Shripad (eds.). Aging Asia: The Economic and Social Implications of Rapid Demographic Change in China, Japan, and South Korea. Biblio 3W. Revista Bibliográfica de Geografía y Ciencias Sociales. [En línea]. Barcelona: Universidad de Barcelona, 25 de noviembre de 2012, Vol. XVII, nº 1001 . <http://www.ub.es/geocrit/b3w-1001.htm>. [ISSN 1138-9796].