Número 16 - Abril 2009

Biblioteca de Bioética

Bioética: nuevas reflexiones sobre debates clásicos

Un comentario de:

Ricardo García Manrique
Profesor Titular de Filosofía del Derecho de la Universitat de Barcelona.

Sobre el libro:

Bioética: nuevas reflexiones sobre debates clásicos, de Florencia Luna y Arleen L. F. Salles (con la colaboración de María Victoria Costa, Susana E. Sommer y Graciela Videla). Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica, 2008, 479 páginas.

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El libro que nos ocupa es una nueva instancia de la producción común de las doctoras Luna (Universidad de Buenos Aires) y Salles (Universidad St. John, Nueva York), siguiendo a Decisiones de vida y muerte: eutanasia, aborto y otros temas de ética médica, en 1995, y Bioética: investigación, muerte, procreación y otros temas de ética aplicada, en 1998 (ambos publicados por la Editorial Sudamericana). En este caso, nos hallamos ante lo que podríamos llamar una mini enciclopedia de la bioética contemporánea. En efecto, el libro aborda por separado los temas más importantes de la materia, clásicos y modernos, y además lo hace dando cuenta de las aportaciones más recientes a la discusión de los mismos, constituyéndose en una buena referencia para quien quiera conocer el estado actual de la cuestión en cada uno de ellos.

La obra está dividida en cuatro partes, tituladas (1) Las bases teóricas de la bioética, (2) Momentos de decisiones, (3) Eligiendo el futuro, y (4) Más allá del paciente. La primera parte es algo así como una "parte general" de la bioética, en la que, primero, se da cuenta de la clásica dicotomía entre consecuencialismo y deontologismo en la ética y se analiza con algún detalle la teoría de los principios de Beauchamp y Childress; y después se ofrece un panorama de enfoques éticos alternativos como la ética de la virtud de raíz aristotélica, el comunitarismo, la ética del cuidado, el feminismo y las aportaciones del "narrativismo" o la casuística, que nos permite comprobar las líneas de evolución y apertura de la disciplina. Esta parte, que ocupa un tercio del libro, recuerda las exposiciones al uso de las teorías éticas, aunque las autoras se preocupan de aplicar sus modelos generales al caso particular de la bioética, en unos casos con mayor detalle que en otros, pero siempre con claridad y orden. Lo que sugiere la lectura de esta primera parte es precisamente que la bioética no tiene su propia teoría general (ni, en particular, su propia metaética), puesto que ya ella constituye una parte especial de la ética. Por eso, no queda más remedio que reproducir lo genérico y tratar de encontrar su reflejo en lo específico.

La excepción la constituye el análisis de la teoría de los principios de Beauchamp y Childress, ésta sí un intento de configurar un modelo bioético general, que merecía la atención que se le dedica, dada su gran difusión. Sin embargo, el análisis del libro confirma, a mi parecer, las debilidades de la propuesta y su inferioridad respecto de otros modelos principialistas de razonamiento práctico, como los que Ronald Dworkin o Robert Alexy han desarrollado para el derecho; no aparecen mencionados en el libro, seguramente por el origen y destino jurídicos de tales modelos, pero es posible que pudiesen ser útiles también para la bioética, a pesar, también, de las muchas objeciones que han recibido.

Esta primera parte se caracteriza por una vocación descriptiva o informativa, que podría incluso elevarse a rasgo general del libro, aunque destaca más al principio y menos en el desarrollo de las cuestiones particulares. No es que falte análisis crítico ni, desde luego, reflexión sobre la bondad de lo que se expone, pero la técnica, sobre todo en esta primera parte, consiste en mostrar las contraposiciones más significativas en la literatura al uso, quizá para que sea el lector el que extraiga sus propias conclusiones. Así lo propone expresamente Florencia Luna al final de su análisis de la teoría de los principios, donde, a mi juicio, hubiera sido posible y deseable hurgar un poco más. Por poner dos ejemplos, la distinción entre los principios de beneficencia y no maleficencia no acaba de acreditar su necesidad, y tampoco se ve claro que los cuatro principios hayan de estar situados en un mismo nivel de jerarquía axiológica. En definitiva, utilizando un conocido juego de palabras de Norberto Bobbio, esta primera parte se acerca más a una toma de posesión que a una toma de posición. No deja de ser interesante que ello no obste a que luego se analicen cuestiones concretas con un talante más propositivo, es decir, que no tomar posición en lo general sea compatible con tomarla en lo particular. La razón, apuntada por las autoras, puede ser que las discrepancias en las altas esferas de la teoría moral no suelen traducirse en discrepancias en el terreno más bajo de la práctica, o no tanto como sería de esperar.

Las otras tres partes del libro constituirían, conjuntamente, la "parte especial" de la bioética, esto es, la exposición de sus problemas concretos. Su alcance es mucho y no dejará insatisfecho al lector ni por la selección de los temas ni por el tratamiento que recibe cada uno. Bajo "Momentos de decisiones" se analiza la relación médico-paciente, el consentimiento informado y la confidencialidad, y el suicidio asistido. "Eligiendo el futuro" se ocupa de la anticoncepción, el aborto, la reproducción asistida, la clonación, la investigación con células troncales (madre) y otras cuestiones asociadas con la información genética. Por último, las cuestiones que van "más allá del paciente" son las de la ética de la investigación y la justicia en la ordenación de los sistemas de salud. En una reseña breve como es ésta no hay lugar para ocuparse por separado del modo en que se aborda cada uno de estos temas, de manera que nos conformaremos con algunas consideraciones de carácter general.

He dicho ya que un rasgo general del libro es su opción por exponer el estado de la cuestión  más que por proponer un modelo teórico determinado para la bioética. Este rasgo es menos claro en esta parte especial del libro, porque en ella conviven capítulos escritos con distinta actitud, que puede ser debida tanto a la diversa autoría como al diverso origen de los textos. Hay capítulos, como los dedicados a la relación médico-paciente, la contracepción, el aborto, la clonación o la justicia en la salud, donde prevalece la exposición, siempre bien informada, clara y ordenada. Y los hay en los que encontramos, además, una toma de posición más definida, como los dedicados al suicidio asistido y al manejo de la información médica (consentimiento informado y confidencialidad).

En todo caso, según uno va leyendo puede ir detectado lo que podemos llamar el talante o la orientación del libro, constituido por una serie de elementos que caracterizan el enfoque de las autoras y que nos permiten determinar cuál es su posición genérica ante la bioética y también, con mayor o menor precisión, cuál puede ser su posición ante cuestiones específicas. Yo destacaría al menos los tres que siguen.

a) Una bioética laica y progresista. No encontramos una expresa profesión de fe laica y progresista en el libro, ni tampoco un correlativo ataque contra posiciones de raíz religiosa u orientación conservadora, pero no cabe duda de que la obra se inscribe en la primera línea y no en la segunda. Su argumentación, por una parte, es siempre racional y carente de apelaciones a la intuición, a concepciones metafísicas de lo humano y, por descontado, a verdades reveladas. Por otra parte, las tesis que sostienen las autoras, sea de forma explícita, sea entre líneas, apuntan siempre a lo que en el ámbito bioético podemos calificar como "progresista" (con todo lo que este término tiene de vago y controvertido), significando por lo menos (1) una posición más liberal respecto de las regulaciones vigentes en ciertas materias, a menudo muy restrictivas, sobre todo en los países latinoamericanos; (2) una posición favorable a la autonomía individual y al apoderamiento de las personas frente a las instituciones; y (3) una posición igualitaria respecto de la distribución social de los recursos sanitarios y tecnológicos implicados.

b) Una bioética comunitaria. Las autoras se inclinan por una concepción comunitaria de la bioética, esto es, por una concepción según la cual los problemas bioéticos no sólo individuales, sino colectivos, propios de la comunidad y, por tanto, con una dimensión política insoslayable. De aquí se sigue que el análisis de las cuestiones bioéticas no puede prescindir del contexto concreto en el que tienen lugar, y por eso las autoras prestan atención al caso particular de las sociedades latinoamericanas, muy diferentes en algunos aspectos de otras como la estadounidense o las europeas occidentales. En efecto, en ellas destaca una legislación muy estricta en materias de aborto, reproducción asistida o eutanasia, y un fuerte contraste entre las condiciones de acceso a los servicios sanitarios de unas y otras clases sociales, elementos que no pueden dejar de tenerse en cuenta si buscamos una aproximación adecuada a los problemas que nos ocupan. Se evita, así, la cortedad de la perspectiva liberal, que no suele atender al aspecto público de estos asuntos, o no tanto como debería, y que, por tanto, difícilmente puede ofrecer soluciones satisfactorias.

Esta dimensión comunitaria, o política, aparece enfocada directamente a la hora de comparar los modelos de articulación de los servicios sanitarios de acuerdo con distintas teorías de la justicia, y también cuándo se toma conciencia de que el análisis del acceso a las técnicas de reproducción asistida no puede obviar que sus destinatarios pueden ser muy diferentes según las sociedades que habiten. Así por ejemplo, la alta esterilidad secundaria que se da entre las mujeres latinoamericanas, sobre todo entre las más pobres, justifica una ordenación diferente de dichas técnicas. O la regulación jurídica del aborto no puede obviar el número de abortos clandestinos ni el perfil de las mujeres que abortan ni las condiciones reales en que lo hacen. Otras cuestiones como las del uso de la información genética o la experimentación con seres humanos tienen fuertes implicaciones sociopolíticas que también son atendidas en el libro.

Aún así, el elemento político de la bioética podría ser subrayado con trazo aún más grueso. El libro muestra la relevancia de la titularidad y gestión pública o privada de los servicios y actividades implicados por las cuestiones que se analizan; siendo así, ello habría de conducir a una reflexión sobre cuál es el régimen más adecuado para la prestación de estos servicios o la realización de estas actividades. En este sentido, la inclusión del capítulo final dedicado a la justicia en la salud está plenamente justificado, pero se antoja algo corto y tímido.

c) Una bioética feminista. Por último, creo que no es exagerado calificar como feminista la aproximación a la bioética que contiene el libro. Es cierto que en las exposiciones de las autoras conviven las referencias a enfoques específicamente feministas junto con muchas otras, pero también lo es que otorgan atención especial, y muy justificada, a la dimensión de género que presenta buena parte de las cuestiones bioéticas analizadas, sea la anticoncepción, la reproducción asistida o el aborto. No se trata, por tanto, de que la perspectiva de análisis sea siempre y estrictamente feminista, sino de que se es consciente de que ese tipo de cuestiones requiere tener en cuenta tanto la manera especial como afectan a las mujeres como la especial posición de subordinación social que ocupa buena parte de las mujeres en los países latinoamericanos. También por esta razón el apéndice ("Mujeres en América Latina: algunos desafíos éticos") es un complemento adecuado para el resto del libro.

Nos hallamos, en fin, ante un libro que puede servir como texto básico para una primera aproximación a la bioética, pero también muy interesante para aquellos ocupados en la investigación o reflexión más avanzadas, porque proporciona información muy actualizada sobre el estado de las cuestiones bioéticas fundamentales, tanto en el plano de los hechos como en el de las propuestas normativas.